楊延硯，張巧云，谷莉，劉楠，葛杰，呂錚，吳同絢，王慧，邢劍，周謀望

近年來我國康復(fù)醫(yī)療需求的迅速增長(zhǎng)，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)教育尤其是繼續(xù)教育提出越來越高的要求[1]。國內(nèi)現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式以醫(yī)師授課為主，治療師授課為輔，在面對(duì)不同的聽課人群時(shí)，其授課效果不能盡如人意。近幾年，我們?cè)谂R床工作的基礎(chǔ)上，大膽改革現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式，由康復(fù)醫(yī)師及治療師同臺(tái)授課，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將理論與實(shí)踐更好地結(jié)合在一起，取得非常好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 授課對(duì)象

參加本院2012年度第九屆全國骨科康復(fù)學(xué)習(xí)班的學(xué)員55人。

1.2 授課內(nèi)容

肘關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)、腕關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)。

1.3 授課方法

分別采取兩種不同授課模式授課。

1.3.1 授課內(nèi)容、版塊討論 首先兩組授課教師集中討論、備課，規(guī)定授課內(nèi)容結(jié)構(gòu)包括功能解剖、生物力學(xué)、康復(fù)評(píng)定、常見傷病的特點(diǎn)、臨床處理、常見并發(fā)癥及處理、康復(fù)治療、手法示范、病例討論等；之后每組授課教師進(jìn)行組內(nèi)討論。腕關(guān)節(jié)傷病康復(fù)組采取授課教師分別授課的模式，即醫(yī)師先講，治療師后講，二者自行分配授課內(nèi)容；肘關(guān)節(jié)傷病康復(fù)組則采取授課教師同臺(tái)授課的模式，即醫(yī)師和治療師交互上臺(tái)，根據(jù)康復(fù)臨床的工作流程分擔(dān)授課內(nèi)容，病例討論時(shí)同時(shí)在臺(tái)上，重現(xiàn)一體化的臨床工作模式。

1.3.2 課件準(zhǔn)備、授課演練 各自準(zhǔn)備課件并將內(nèi)容合并，分組交流、演練，確保授課效果。

1.4 調(diào)查問卷

要求同時(shí)出席兩次課的學(xué)員填寫調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括兩部分。

1.4.1 滿意度調(diào)查 內(nèi)容參考國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目要求，包括內(nèi)容安排、教材、信息量、理論教學(xué)、實(shí)例教學(xué)、理論與實(shí)踐相結(jié)合、授課形式、課堂互動(dòng)、對(duì)教學(xué)工作的幫助、對(duì)臨床工作的幫助。每個(gè)項(xiàng)目有非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)選項(xiàng)。

1.4.2 與授課模式相關(guān)的調(diào)查問卷 選擇題：①以前是否運(yùn)用過或見過醫(yī)師和治療師分別授課的授課模式；②以前是否運(yùn)用過或見過醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課的授課模式；③如果不考慮授課內(nèi)容和授課教師水平，更為喜歡哪種授課模式；④在以后的工作中是否會(huì)運(yùn)用醫(yī)師和治療師分別授課的方式；⑤在以后的工作中是否會(huì)運(yùn)用醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課的方式。除了選擇題，還要求學(xué)員用文字的形式描述兩種授課模式的優(yōu)缺點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

學(xué)員共55人，收回問卷48份，去除無效問卷3份(沒有同時(shí)出席兩次講座)，有效問卷45份。一般情況見表1。

表1 學(xué)員一般資料(n=45)

2.2 課程滿意度調(diào)查

兩次課程的學(xué)員滿意度均>90%。見表2。

2.3 授課模式相關(guān)調(diào)查

學(xué)員中運(yùn)用或見過醫(yī)師和治療師分別授課的有32名(71.1%)，而沒有人運(yùn)用或見過醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課。77.8%學(xué)員更喜歡醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課模式，22.2%選擇分別授課。93.3%學(xué)員表示在今后的教學(xué)工作中一定或可能會(huì)應(yīng)用分別授課模式，88.9%一定或可能會(huì)應(yīng)用同臺(tái)授課模式(χ2=0.549,P=0.459)。見表3。

表2 課程滿意度調(diào)查(%,n=45)

表3 授課模式相關(guān)調(diào)查(n=45)

3 討論

3.1 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，大量康復(fù)醫(yī)師由骨科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、內(nèi)科等其他科室“轉(zhuǎn)行”而來，治療師則可能畢業(yè)于醫(yī)學(xué)、護(hù)理、體育等多個(gè)不同專業(yè)，教育背景更加復(fù)雜[2]。我們本次學(xué)習(xí)班的內(nèi)容主要為骨科康復(fù)，45名學(xué)員中雖然97.8%都在康復(fù)科工作，但只有53.3%學(xué)員所學(xué)專業(yè)為康復(fù)醫(yī)學(xué)，另外46.7%學(xué)員的康復(fù)相關(guān)知識(shí)則依靠自學(xué)及繼續(xù)教育。雖然從上個(gè)世紀(jì)90年代開始，有些醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)課程，可是不過十幾至幾十學(xué)時(shí)，且課程內(nèi)容設(shè)置隨意性很強(qiáng)，不能完全滿足康復(fù)工作的需要。有些院校雖然在近幾年開設(shè)了康復(fù)與物理治療專業(yè)用于培養(yǎng)康復(fù)治療師，但各院校教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、學(xué)時(shí)安排和課程設(shè)置差異較大，且?guī)熧Y力量和硬件設(shè)施等未能滿足學(xué)生增長(zhǎng)的需求，教學(xué)質(zhì)量無法保證，教學(xué)內(nèi)容及模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于美國、日本等國家[3-5]。因此，可以說，無論康復(fù)醫(yī)師還是治療師，當(dāng)真正步入臨床時(shí)，其相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)與技能都是不夠的，繼續(xù)教育對(duì)其今后在專業(yè)上的發(fā)展至關(guān)重要。就像某些學(xué)者提出的：利用現(xiàn)職醫(yī)務(wù)人員在較短時(shí)間內(nèi)，通過繼續(xù)教育提高對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，向康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)轉(zhuǎn)化是一種節(jié)省人力、物力、財(cái)力及時(shí)間而行之有效的方法[6]。而遺憾的是，國內(nèi)近幾年雖有一些關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的研究[7-9]，而針對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的則罕有報(bào)道。

臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)工作團(tuán)隊(duì)由康復(fù)醫(yī)師和治療師、護(hù)士等共同組成，其中康復(fù)醫(yī)師和治療師是團(tuán)隊(duì)的核心。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是，康復(fù)醫(yī)師的平均學(xué)歷高于治療師，導(dǎo)致國內(nèi)康復(fù)醫(yī)師處于領(lǐng)導(dǎo)地位，再加上國內(nèi)繼續(xù)教育對(duì)職稱的要求，造成了繼續(xù)教育幾乎只能由康復(fù)醫(yī)師授課的局面?？墒?，康復(fù)治療實(shí)踐中，手法治療是由治療師完成的，這些操作的經(jīng)驗(yàn)并不是康復(fù)醫(yī)師能夠講得清楚、說得明白的。以教授“肘關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)”為例，康復(fù)醫(yī)師可以講授的是解剖、運(yùn)動(dòng)力學(xué)、疾病、手術(shù)、康復(fù)評(píng)定等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，可是涉及到具體康復(fù)治療，如以手法進(jìn)行的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療法，手法強(qiáng)度、頻度、患者的反應(yīng)等，康復(fù)治療師的經(jīng)驗(yàn)則毫無疑問地超過了康復(fù)醫(yī)師。目前國內(nèi)治療師的來源除一部分畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)與物理醫(yī)學(xué)系外，還有畢業(yè)于體育院校、護(hù)理院?；蛴善渌恍┽t(yī)技科室轉(zhuǎn)行過來等，總體特點(diǎn)是有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理論知識(shí)相對(duì)不足。所以，康復(fù)醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育，無論康復(fù)醫(yī)師還是治療師，獨(dú)立授課都存在不足之處。

3.2 康復(fù)醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課教學(xué)模式的建立及應(yīng)用

我們?cè)谇捌诮虒W(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，中國的康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式必須符合中國國情[10]。因此，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和治療師一體化的臨床工作模式基礎(chǔ)之上，我們大膽改革了現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式，由康復(fù)醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課，師資力量?jī)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將理論與實(shí)踐更好地結(jié)合在一起，使得各類學(xué)員能夠充分受益。這一教學(xué)模式的建立靈感來自于臨床工作。在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床，康復(fù)醫(yī)師和治療師必須不斷交流，共同確定患者的康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)方案。康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)主導(dǎo)方向，但由治療師進(jìn)行具體操作，并將在治療中遇到的問題隨時(shí)反饋給康復(fù)醫(yī)師，以便及時(shí)更改治療方案。既然工作模式如此，那么教學(xué)模式是否也可以借鑒呢？康復(fù)醫(yī)師和治療師同臺(tái)教學(xué)，由康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)講授基本概念、理論及臨床相關(guān)知識(shí)，治療師負(fù)責(zé)教授手法、物理因子治療的方法、操作步驟及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。例如，肘關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)，醫(yī)師負(fù)責(zé)講授肘關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)、常見傷病的特點(diǎn)、臨床治療方法、手術(shù)術(shù)式、圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理、康復(fù)評(píng)定等，而治療師則負(fù)責(zé)講授圍手術(shù)期康復(fù)治療具體操作、手法示范、強(qiáng)度、頻度的掌握等，并發(fā)癥中強(qiáng)調(diào)骨化性肌炎，講解時(shí)二位講師同時(shí)在臺(tái)上，介紹醫(yī)師和治療師在這個(gè)常見并發(fā)癥中各自需要關(guān)注以及臨床處理的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，病例分析時(shí)二人再次同臺(tái)，以討論的形式共同展示具體工作中康復(fù)治療每一步驟具體處理時(shí)需要注意的問題。這樣可以發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，而雙方在講臺(tái)上的互動(dòng)也能夠增加教學(xué)的趣味性，更好地激發(fā)學(xué)員的興趣。

經(jīng)過反復(fù)演練，我們?cè)诔袚?dān)的以下繼續(xù)教育項(xiàng)目中應(yīng)用了這種新的繼續(xù)教育模式：國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“全國骨科康復(fù)學(xué)習(xí)班”(連續(xù)3屆)；荷蘭政府資助的四川省阿壩地區(qū)大骨節(jié)病及震后傷員康復(fù)培訓(xùn)項(xiàng)目(共6期培訓(xùn))；衛(wèi)生部國際合作司及美國世健會(huì)合作的四川震后康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目(共3期培訓(xùn))。實(shí)踐證明，這一新的授課模式得到了學(xué)員的一致好評(píng)。我們?cè)?009年荷蘭政府資助的“四川省阿壩地區(qū)大骨節(jié)病及震后傷員康復(fù)培訓(xùn)項(xiàng)目”中，進(jìn)行了調(diào)查及培訓(xùn)前、后測(cè)驗(yàn)，結(jié)果顯示，100%學(xué)員對(duì)這種授課模式“非常滿意”，培訓(xùn)后的平均測(cè)驗(yàn)成績(jī)比培訓(xùn)前提高51分。培訓(xùn)后的工作回訪顯示，學(xué)員經(jīng)過如此培訓(xùn)，對(duì)自己在康復(fù)醫(yī)學(xué)工作中的定位有了更深刻的體會(huì)，可以很快地將所學(xué)應(yīng)用于臨床，成為當(dāng)?shù)氐目祻?fù)專業(yè)骨干，科內(nèi)康復(fù)醫(yī)師和治療師之間的交流也更加順暢。這既解決了汶川地震后康復(fù)治療缺乏的燃眉之急，又為當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3.3 兩種不同授課模式的比較

醫(yī)師和治療師分別授課在各地的康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中已是屢見不鮮，而同臺(tái)授課卻是個(gè)創(chuàng)新之舉。學(xué)員中運(yùn)用或見過醫(yī)師和治療師分別授課的有32名(71.1%)，而沒有人運(yùn)用或見過醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課。對(duì)于學(xué)習(xí)班形式的繼續(xù)教育，我們沒有辦法對(duì)同一內(nèi)容進(jìn)行不同模式的授課，因此在研究中選擇了兩個(gè)相似題目——“腕關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)”及“肘關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)”，在考察學(xué)員對(duì)課程滿意度的基礎(chǔ)之上，調(diào)查學(xué)員對(duì)不同授課模式的認(rèn)可度。

3.3.1 學(xué)員對(duì)課程的滿意度 滿意度調(diào)查顯示，學(xué)員對(duì)兩個(gè)題目的內(nèi)容安排、教材、信息量、理論教學(xué)、實(shí)例教學(xué)、理論與實(shí)踐相結(jié)合、授課形式、課堂互動(dòng)、對(duì)教學(xué)工作的幫助以及對(duì)臨床工作的幫助的滿意度均在90%以上?？梢哉f，學(xué)員對(duì)兩個(gè)題目的教學(xué)內(nèi)容、效果以及授課教員都很滿意。也可以據(jù)此認(rèn)為，我們?cè)诳疾鞂W(xué)員對(duì)授課模式的看法時(shí)，可以排除授課內(nèi)容和授課教師水平的影響。

3.3.2 學(xué)員對(duì)授課模式的認(rèn)可度 本研究中，雖然所有學(xué)員在之前都沒有見過醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課，但對(duì)此種授課模式的認(rèn)可度卻非常好。在問題“如果排除授課內(nèi)容和教員授課水平的影響，你更喜歡哪種授課模式？”中，77.8%選擇了同臺(tái)授課。從文字反饋中可以看到，醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課的主要優(yōu)勢(shì)包括：①方式更為接近臨床，兼顧了臨床康復(fù)醫(yī)師及治療師，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，知識(shí)更系統(tǒng)、全面，所傳授不同層面的知識(shí)及技能更容易為臨床康復(fù)醫(yī)師及治療師接受、掌握；②課堂氣氛好，兩位教師同臺(tái)授課，間或交流，讓課堂氣氛更為輕松，有更多的興奮點(diǎn)，能夠更好地吸引學(xué)員的注意力，更容易在授課中增加互動(dòng)；對(duì)臨床工作更有指導(dǎo)意義，學(xué)員在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)，直接觀摩了康復(fù)醫(yī)師和治療師的良好交流、溝通模式，對(duì)自己在康復(fù)醫(yī)學(xué)工作中的定位更清楚，這對(duì)實(shí)際工作大有裨益；③體現(xiàn)了良好的團(tuán)隊(duì)精神，尤其在病例分析環(huán)節(jié)，醫(yī)師和治療師可以相互提醒、討論抑或是爭(zhēng)辯，“交流的火花讓人倍感興奮”，甚至有學(xué)員提出“上課前不應(yīng)該溝通病例，任憑理論和方法碰撞，在課堂上解決”，這未嘗不是一個(gè)值得探討的方向；④為本科康復(fù)醫(yī)師及治療師提供了一個(gè)新的交流平臺(tái)，在這種不斷的交流中，臨床醫(yī)師和治療師的臨床技能和授課水平都獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，得到促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)的意外效果。有學(xué)者提出，當(dāng)代醫(yī)生的角色應(yīng)當(dāng)具備7個(gè)方面的要素：醫(yī)學(xué)專家/臨床決策者、交流者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者及職業(yè)家[11]。溝通與交流，不止針對(duì)醫(yī)患之間，在康復(fù)科的醫(yī)師和治療師之間也同樣重要。在目前國內(nèi)各家醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科中，可以說康復(fù)醫(yī)師與治療師之間的工作關(guān)系十分微妙，很多醫(yī)院的醫(yī)師和治療師甚至沒有交流，反映在患者身上即出現(xiàn)治療脫節(jié)、醫(yī)囑與治療不相符的情況，有效的溝通才能保證患者治療的最優(yōu)化。在這一點(diǎn)上，醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課顯然是優(yōu)于分別授課的。

3.4 醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課教學(xué)模式的推廣應(yīng)用前景

繼續(xù)教育學(xué)員都是在職人員，他們對(duì)授課模式的認(rèn)可除了表現(xiàn)為接受這種授課模式下的學(xué)習(xí)之外，還應(yīng)包括在自身工作中運(yùn)用這種授課模式。因此，在本研究中，我們提出了問題“你在今后的教學(xué)工作中是否會(huì)運(yùn)用這種授課模式？”。42人(93.3%)選擇“一定會(huì)”或“可能會(huì)”在工作中運(yùn)用分別授課模式，40人(88.9%)選擇“一定會(huì)”或“可能會(huì)”運(yùn)用同臺(tái)授課模式，可見兩種授課模式都有在教學(xué)工作中推廣的前景。不過，從數(shù)字上，我們可以看到似乎有更多的學(xué)員對(duì)于以后運(yùn)用醫(yī)師和治療師分別授課的模式比較篤定(23例選擇“一定會(huì)”，19例選擇”可能會(huì)”)，而對(duì)于運(yùn)用醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課的模式則不是那么肯定(12例選擇“一定會(huì)”，28例選擇“可能會(huì)”)。這一方面跟學(xué)員本身的臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、性格等相關(guān)，另一方面則反映出醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課的局限性。根據(jù)文字反饋，醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課的缺點(diǎn)主要包括：①課前準(zhǔn)備費(fèi)時(shí)多，要多次討論、磨合，壓力大，要求教員之間有足夠的默契；②授課教師在授課中有時(shí)顯得互相遷就，影響各自發(fā)揮，病例討論時(shí)教員有時(shí)過于投入，速度過快，影響學(xué)員理解。因此，要想充分發(fā)揮這種授課模式的優(yōu)勢(shì)、避免不足，還需教員之間反復(fù)溝通，積累更多的默契及經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)師和治療師同臺(tái)授課模式研究作為我科的教學(xué)創(chuàng)新項(xiàng)目榮獲“2012年度北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)成果獎(jiǎng)”，目前我科的繼續(xù)教育和進(jìn)修醫(yī)師授課仍在采用此種授課模式。康復(fù)醫(yī)師和治療師在多次授課中反復(fù)交流，培養(yǎng)出越來越多的默契，這種默契不著痕跡地融入臨床工作，為科室工作也帶來了不容小覷的益處。希望這種新型繼續(xù)教育模式能夠進(jìn)一步推廣、應(yīng)用，讓更多康復(fù)從業(yè)人員受益。

[1]勵(lì)建安.汶川地震為康復(fù)醫(yī)學(xué)帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(7):582-584.

[2]何紅晨,熊恩富.康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展與康復(fù)醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)變[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(11):1092.

[3]薛晶晶,王清,燕鐵斌,等.國內(nèi)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)教育現(xiàn)狀的調(diào)查與思考[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011(12):1149-1151.

[4]曾德昕,陳卓頤.我國康復(fù)治療技術(shù)?？平逃?0年回顧與展望[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(5):458-460.

[5]朱曉委,曹永攀.國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀比較[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(14):66-67.

[6]王彤,勵(lì)建安,周士枋.淺談康復(fù)醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2000,15(1):52-53.

[7]陳艷,潘翠環(huán).國內(nèi)醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)治療學(xué)專業(yè)本科教育課程設(shè)置比較分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(10):992-995.

[8]王于領(lǐng).康復(fù)治療專業(yè)本科教育中實(shí)施雙語教學(xué)效果的調(diào)查分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(8):743-746.

[9]羅峰,祁奇,馬丹,等.康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)效果問卷調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(9):890-892.

[10]Houser SH,陳亞平,楊延硯,等.康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目模式和評(píng)估方法設(shè)計(jì)及實(shí)施體驗(yàn)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(3):257-260.

[11]孫寶志.世界高等醫(yī)學(xué)教育研究的現(xiàn)狀和趨勢(shì)及其借鑒[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2006,26(5):1-4.