黃永斌，張海濤，劉兆飛，聶銳志，劉希珍，林則馨

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后，由于創(chuàng)傷、電和熱的刺激，或/和患者原有的逼尿肌不穩(wěn)定等原因，引起膀胱痙攣性收縮，患者痛苦難耐，常導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年12月～2012年12月本科共施行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)124例，年齡56～91歲，平均76.8歲；病程2個(gè)月～21年；前列腺46～206 g，平均93.6 g；經(jīng)尿道等離子體前列腺切除術(shù)(transuretheral plasmakinetic resection of prostate,PKRP)79例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)45例。所有患者均行尿常規(guī)檢查，直腸指檢，B超、前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)檢查，部分患者行CT、MRI檢查。術(shù)前尿路感染者，給予抗生素。

采用連續(xù)硬膜外麻醉78例，全麻插管46例。將124例按入院順序分成兩組，分別為硬膜外鎮(zhèn)痛泵組(Ⅰ組)61例和鹽酸屈他維林組(Ⅱ組)63例(包括全麻插管46例)。兩組年齡、病程、前列腺大小無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

Ⅰ組術(shù)后給留管接自控泵用布比卡因鎮(zhèn)痛，72 h后撤出鎮(zhèn)痛泵。Ⅱ組給鹽酸屈他維林80 mg，每12小時(shí)肌肉注射1次，肛門排氣后改為口服，共3 d。分別記錄各組膀胱痙攣和不良發(fā)生例數(shù)。兩組觀察期間均不使用干擾膀胱逼尿肌收縮的藥物，如托特羅定、黃酮哌酯及其他M受體拮抗劑和鎮(zhèn)靜藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

Ⅰ組7例(11.48%)發(fā)生膀胱痙攣，共10次；Ⅱ組發(fā)生膀胱痙攣8例(12.70%)，共10次。兩組發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。兩組膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間在5～25 min。Ⅰ組7例發(fā)生膀胱痙攣者，給鹽酸屈他維林肌肉注射緩解。Ⅱ組首例是發(fā)生膀胱痙攣后才開始使用，效果不佳，以后于術(shù)后2 h開始肌肉注射。該組8例發(fā)生膀胱痙攣者，改為鹽酸屈他維林80 mg，每8小時(shí)肌肉注射1次，6例痙攣解除。

2.2 不良反應(yīng)

Ⅰ組發(fā)生不良反應(yīng)10例(26.23%)，其中頭暈5例、惡心3例、留管處不適2例。Ⅱ組發(fā)生不良反應(yīng)11例(17.46%)，其中頭暈1例，一過性心悸4例，輕微口干5例，下腹輕微脹感1例。各組均未作特殊處理，自行恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表2。兩組無一例發(fā)生腹脹、嘔吐、腸梗阻等嚴(yán)重不良反應(yīng)，均于術(shù)后1～3 d肛門排便排氣。

表2 兩組膀胱痙攣和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

前列腺術(shù)后膀胱痙攣可能是前列腺增生患者長期膀胱出口梗阻，逼尿肌不穩(wěn)定，同時(shí)可伴逼尿肌收縮功能受損，部分患者高度緊張，情緒低落，PKRP、TURP后由于手術(shù)創(chuàng)傷及電和熱刺激，氣囊牽拉壓迫，引流管刺激、膀胱沖洗、引流不暢造成膀胱擴(kuò)張[1-5]等原因所致。膀胱發(fā)生不同程度地痙攣性收縮，其痛苦程度令患者難以耐受，常導(dǎo)致出血、感染等較嚴(yán)重并發(fā)癥。硬膜外鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使絕大部分患者在術(shù)后免受膀胱痙攣之苦[5,6]，但可導(dǎo)致硬膜外膿腫、腦(脊)膜炎、硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，發(fā)生率可達(dá)0.14%(12/8100)[7]。因此，對全身感染沒有徹底控制的患者、糖尿病患者和體弱高齡者禁用或慎用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鹽酸屈他維林對腎絞痛的治療有作用快、療效高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[6,8-9]，本科試用于防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣，取得與硬膜外鎮(zhèn)痛泵療效相同的滿意效果(P>0.05)。

宋波等的研究顯示，不穩(wěn)定逼尿肌在受到牽張時(shí)其收縮頻率明顯增加，引起收縮所需要的牽張力卻明顯降低[10]，表明不穩(wěn)定逼尿肌組織的自發(fā)興奮能力明顯增加，故膀胱痙攣反復(fù)發(fā)作，難以自行消失。逼尿肌不穩(wěn)定的許多基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，肌源性因素在膀胱痙攣發(fā)生過程中有著極其重要的作用。Gillberg等認(rèn)為膀胱痙攣可能是由非神經(jīng)源性因素刺激引起的逼尿肌反射亢進(jìn)所致[11]。鹽酸屈他維林的化學(xué)名稱為1-〔(3,4-二乙氧基苯基)亞甲基〕-6,7-二乙氧基-1,2,3,4-四氫異喹啉鹽酸鹽。該藥是異喹啉類衍生物，只作用于平滑肌而不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)。它是直接作用于平滑肌細(xì)胞的親肌性解痙藥。鹽酸屈他維林通過抑制磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的水平，抑制肌球蛋白輕鏈肌酶，抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)最初的鈣離子反應(yīng)，平滑肌舒張，痙攣解除[12-13]。其特點(diǎn)是：①高度平滑肌親和力；②作用全面，療效持久，鹽酸屈他維林對平滑肌痙攣性收縮的每一環(huán)節(jié)都起作用，特別是高張力平滑肌有特效，其消除半衰期為9.11 h[14]，故有效期長；③不良反應(yīng)小，鹽酸屈他維林不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，對胃腸道正常的平滑肌無影響，沒有M受體拮抗劑的不良反應(yīng)。

本組對比研究表明，鹽酸屈他維林防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣，與硬膜外鎮(zhèn)痛泵療效相同(P>0.05)。該藥口服亦易吸收，解痙作用強(qiáng)而持久，肛門排氣后可口服給藥。對于硬膜外自控泵鎮(zhèn)痛效果差者，應(yīng)用鹽酸屈他維林仍有效。對于鹽酸屈他維林80 mg、每天2次給藥仍發(fā)生膀胱痙攣的個(gè)別患者，可改為每天3次給藥。本研究中，Ⅰ組7例發(fā)生膀胱痙攣患者，再給鹽酸屈他維林肌注緩解；Ⅱ組8例發(fā)生膀胱痙攣，改為鹽酸屈他維林80 mg，每8小時(shí)1次，6例痙攣解除。

鹽酸屈他維林為直接作用于逼尿肌收縮的全過程的親肌性藥物，與M受體阻滯劑(托特羅定、索利那新等)有本質(zhì)區(qū)別，該藥無M受體阻滯劑引起的抗膽堿能作用，如口干、便秘、視物模糊等不良反應(yīng)。鹽酸屈他維林對胃腸道正常的平滑肌無作用。因此，術(shù)后不影響胃腸蠕動功能恢復(fù)。本研究未發(fā)現(xiàn)嘔吐、腸梗阻等嚴(yán)重不良反應(yīng)，均于術(shù)后2～3 d排氣。Ⅱ組術(shù)后應(yīng)用鹽酸屈他維林，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、一過性心悸、輕微口干等不良反應(yīng)，可能與血管擴(kuò)張有關(guān)，均能自行恢復(fù)，其不良反應(yīng)發(fā)生率與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯著性差異(P>0.05)。

但是，對于術(shù)后拔出導(dǎo)尿管出現(xiàn)膀胱過度活動癥者，要慎用該藥。本科曾有1例患者PKRP術(shù)后第4天拔除導(dǎo)尿管，第7天因尿急、尿頻不能入睡，給鹽酸屈他維林80 mg口服，出現(xiàn)急性尿潴留。再次留置導(dǎo)尿管，口服琥珀酸索利那新片治愈。分析認(rèn)為，鹽酸屈他維林針對正常平滑肌無影響，但術(shù)后早期膀胱逼尿肌功能尚未完全恢復(fù)時(shí)，常出現(xiàn)無抑制性收縮，表現(xiàn)為膀胱過度活動癥，鹽酸屈他維林作用高張力平滑肌，阻礙逼尿肌收縮，膀胱舒張；加上術(shù)后膀胱頸水腫，故導(dǎo)致急性尿潴留的發(fā)生。

我們認(rèn)為，鹽酸屈他維林起效快，持續(xù)時(shí)間長，靜脈注射、肌肉注射、口服均方便可行，對防治經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣療效好，有很好地推廣價(jià)值。但對拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)膀胱過度活動癥者要慎用，以免發(fā)生尿潴留。

[1]陳永桔,湯海沂,周勇,等.舍尼亭聯(lián)合安定治療前列腺術(shù)后膀胱痙攣[J].廣州醫(yī)藥,2012,43(43):23-25.

[2]陳鐵定,王蔭槐,楊羅艷,等.間苯三酚預(yù)防前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的療效分析[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(11):1004-1006.

[3]解丹,鄭瑾,蘇蘭若.兩種膀胱沖洗液溫度對經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后出血和膀胱痙攣的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(4):16-18.

[4]吳娟,廖利民,付光,等.前列腺增生患者逼尿肌過度活動伴收縮功能受損對排尿的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(11):1083-1084.

[5]宋麗青,劉少璇,張格.良性前列腺增生癥患者心理健康狀況及影響因素調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(9):876-877.

[6]朱華,錢林,鄭兵,等.鹽酸屈他維林治療腎絞痛臨床觀察[J].交通醫(yī)學(xué)雜志,2008,22(2):169-170.

[7]葉飛翔,佘守章.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥：一項(xiàng)六年調(diào)查報(bào)告[J].麻醉與鎮(zhèn)痛(中文版),2007,1(1):21-27.

[8]潘文海,黃文勝,李剛,等.雙氯芬酸鈉和鹽酸屈他維林維持性用藥治療頑固性腎絞痛的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(6):984-985.

[9]游俊廷,劉捷安.屈他維林聯(lián)合吲哚美辛治療腎絞痛的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(16):537-538.

[10]宋波.有關(guān)逼尿肌功能的理解和研究[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(11):641-642.

[11]Gillberg PG,Sundquist S,Nilvebrant L.Comparison of the in vitro and in vivo profiles of tolterodine with those of subtypeselective muscarinic receptor antagonists[J].Eur JPharmacol,1998,349(2-3):285-292.

[12]Lalla JK,Shah MU,Jain MB,et al.Modified high-performance liquid chromatographic method for analysis of drotaverine in human plasma[J].JPharm Biomed Anal,1993,11(4-5):385-388.

[13]Kukovetz WR,Poch G.Cardiostimulatory effects of cyclic 3',5'-adenosine monophosphate and its acylated derivatives[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmakol,1970,266(3):236-245.

[14]Bolaji OO,Onyei CO,Ogungbamila FO,et al.Phamacokinecics and bioavailability of drotaverine[J].Europ JDr Metabol Pharmacokiner,1996,21:217-221.