張鋒良，龍志華，高飛，孫海晨，徐青

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年～2012年在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科住院并行手術(shù)的乳腺癌患者235例，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)清掃方式不同分為兩組。腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃組(A組，n=120)中，男性1例，女性119例。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃組(B組，n=115)均為女性，平均年齡(51.86±10.48)歲。兩組在性別、年齡、腫瘤分期、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

比較兩組患者在手術(shù)后不同時間點患側(cè)肢體活動、感覺障礙、淋巴水腫發(fā)病情況，進(jìn)一步評價兩種手術(shù)方式對肢體功能造成的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢活動情況 分別在患者術(shù)后半年、1年、2年利用測量尺測量雙側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動度，了解患者患肢有無肢體活動受限。若患側(cè)比對側(cè)角度減小，則認(rèn)為患側(cè)肢體活動受限。雙上肢正?；顒咏嵌纫姳?。

表1 兩組患者的一般情況(n)

表2 上肢肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?°)

1.3.2 感覺 利用表格讓患者選擇打勾和詢問的方式隨訪患者在術(shù)后半年、1年、2年患肢與對側(cè)相比有無麻木、疼痛，了解有無感覺障礙。疼痛分為4級：無疼痛；偶有疼痛為輕度；持續(xù)疼痛為度；影響休息為重度。

1.3.3 淋巴水腫 分別在患者術(shù)后半年、1年、2年測量雙上肢尺骨鷹嘴上下15 cm的周徑，若患側(cè)比對側(cè)粗則認(rèn)為有淋巴水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，當(dāng)總例數(shù)>40且1<理論值<5時，需要用校正公式；當(dāng)總例數(shù)<40或理論值<1時，采用雙側(cè)檢驗的確切概率法。放療與水腫間的關(guān)聯(lián)使用Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 上肢活動、感覺及水腫情況

術(shù)后半年，A組中隨訪患者38例，B組中隨訪患者52例。兩組患者術(shù)后半年患側(cè)上肢在肩關(guān)節(jié)活動、感覺方面(麻木和疼痛)無顯著性差異(P>0.05)。B組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率高于A組(P<0.05)。見表3。

術(shù)后1年，A組中隨訪患者68例，B組中隨訪患者74例。兩組患者術(shù)后1年患側(cè)上肢在肩關(guān)節(jié)活動、感覺方面(麻木和疼痛)無顯著性差異(P>0.05)。B組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率高于A組(P<0.05)。見表4。

術(shù)后2年，A組中隨訪患者88例，B組中隨訪患者60例。兩組患者術(shù)后1年患側(cè)上肢在肩關(guān)節(jié)活動、感覺方面(麻木和疼痛)無顯著性差異(P>0.05)。B組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率高于A組(P<0.05)。見表5。其中A組患側(cè)上肢水腫的患者中術(shù)后全部行放療治療，B組患側(cè)上肢水腫的患者中有20例行放療治療。

表3 兩組術(shù)后半年患側(cè)上肢活動、感覺及水腫情況[n(%)]

表4 兩組術(shù)后1年患側(cè)上肢活動、感覺及水腫情況[n(%)]

表5 兩組術(shù)后2年患側(cè)上肢活動、感覺及水腫情況[n(%)]

2.2 放療與患側(cè)上肢淋巴水腫的關(guān)聯(lián)

A組水腫與否與放療的關(guān)聯(lián)進(jìn)行Logistic回歸分析，可得出放療與水腫與否的回歸系數(shù)B＝-0.1037，P=0.019。A組患者中術(shù)后行放療后發(fā)生水腫的可能性大。

B組水腫與否與放療的關(guān)聯(lián)進(jìn)行Logistic回歸分析，放療與水腫與否回歸系數(shù)B＝-0.943，P=0.019。B組患者術(shù)后行放療后患側(cè)上肢發(fā)生水腫的可能性也比較大。見表6。

A、B兩組患者術(shù)后患側(cè)上肢發(fā)生水腫與否與放療關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析結(jié)果，可得出不管以何種手術(shù)方式行腋窩淋巴結(jié)清掃，放療是乳腺癌患者術(shù)后患肢發(fā)生淋巴水腫的危險因素。

表6 兩組患者水腫與否與放療的關(guān)聯(lián)(n)

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后患肢并發(fā)癥

3.1.1 功能障礙 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢出現(xiàn)功能障礙是因為腋窩血管周圍脂肪組織、淋巴組織及皮下組織清除后，腋窩空虛，皮膚縫合加壓包扎后與胸大肌、腋窩組織粘連形成凹陷皮膚，缺乏彈性和韌性所致，加之切口瘢痕牽拉也會導(dǎo)致上舉和外展功能受限。腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能實現(xiàn)腋窩解剖結(jié)構(gòu)的清晰暴露，大大減少常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到微創(chuàng)、功能和美觀三重效果[1]。有文獻(xiàn)報道上肢淋巴結(jié)的解剖部位是相對恒定的[2]，而Pavlista等通過尸體解剖證明該部位恒定淋巴結(jié)的存在[3]。另有報道腔鏡手術(shù)后5年生存率和局部復(fù)發(fā)率與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)或優(yōu)于常規(guī)手術(shù)[4]。本研究兩組患者在術(shù)后半年肩關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率偏高，分別為16.2%和21.2%，術(shù)后2年肩關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率明顯降低(5.7%和13.3%)。這可能與患者術(shù)后正確有效、循序漸進(jìn)的功能鍛煉有關(guān)。既往有文獻(xiàn)報道常規(guī)腋窩清掃后，因肋間臂神經(jīng)的切斷，上臂感覺異常如麻木發(fā)生率為73.86%，32.95%出現(xiàn)局部疼痛[5]，而本組腔鏡和傳統(tǒng)腋窩清掃術(shù)后發(fā)生率均低于30%，明顯低于文獻(xiàn)報告，這與我們在傳統(tǒng)開放腋窩淋巴清掃時也采用肋間臂神經(jīng)保護(hù)有關(guān)。

3.1.2 淋巴水腫 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要由淋巴回流障礙引起。淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞免疫循環(huán)被阻斷，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫減弱，一旦皮膚破損，富含蛋白質(zhì)的媒介極易繼發(fā)感染，不僅影響患肢的功能，同時進(jìn)一步加重水腫的程度。因此，上肢淋巴水腫患者手臂癥狀會嚴(yán)重很多，疼痛、腫脹、運動障礙均重于無淋巴水腫患者。本研究兩組患者中A組患肢淋巴水腫發(fā)病率低于B組(P<0.05)。

3.2 放療是患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素

放療在乳腺癌治療策略中一直發(fā)揮著重要作用，可提高局部控制率，降低死亡率[6]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生是多因素的，受手術(shù)方式、輔助治療措施和隨訪嚴(yán)密程度等因素影響頗大。本研究結(jié)果顯示，A組120例患者中進(jìn)行術(shù)后放療的有69例，其中26例發(fā)生患肢淋巴水腫(37.7%)，未行術(shù)后放療的51例患者中只有9例發(fā)生淋巴水腫(17.6%)；B組115例患者中進(jìn)行術(shù)后放療的有45例，其中22例發(fā)生患肢淋巴水腫(48.9%)，未行術(shù)后放療的70例患者中只有18例發(fā)生淋巴水腫(25.7%)。Logistic回歸分析顯示，放療是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險因素(回歸系數(shù)B分別為-0.1037和-0.943，P均為0.019)。對于術(shù)后乳腺癌患者采用化療+放療+化療的“三明治”模式[7]較為理想。有資料表明，放療后上肢水腫發(fā)生率可達(dá)35%[8]。所以應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)后放療原則，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個是肯定術(shù)后放療指征[9]；對原發(fā)腫瘤較大，特別是直徑>5 cm，有粘連、固定、侵犯胸壁及皮膚者應(yīng)行胸壁放療；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腫塊位于內(nèi)象限、中央?yún)^(qū)或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個可不作為術(shù)后常規(guī)放療指征。對于接受保乳術(shù)的患者，術(shù)后的放療是必要的。至于放療的范圍，主要考慮兩個部分：整個乳房本身以及相關(guān)引流處，包括腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)。對于沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，只要治療乳房本身就可以。而腋下淋巴結(jié)侵犯4個以上的患者，原則上治療范圍包括乳房和鎖骨上窩淋巴結(jié)[10]。至于腋下淋巴結(jié)侵犯1～3個的患者，照射范圍是否涵蓋鎖骨上淋巴結(jié)則尚未定論[11]。目前前瞻性臨床試驗并沒有證實內(nèi)乳淋巴結(jié)的照射有幫助，但如果內(nèi)乳淋巴結(jié)受到侵犯則應(yīng)該將內(nèi)乳淋巴結(jié)包含在治療范圍內(nèi)。對于腋下淋巴結(jié)則要避免照射，以減少淋巴水腫的發(fā)生[12]。

綜上所述，本研究顯示腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，能降低乳腺癌患者術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)病率，但在肩關(guān)節(jié)活動、感覺障礙方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

[1]Gomatos IP,Filippakis G,Albanopoulos K,et al.Complete endoscopic axillary lymph node dissection without liposuction for breast cancer:initial experience and midterm outcome[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(4):232-236.

[2]Bedrosian I,Brbiera GV,Mittendorf EA,et al.A phase I study to assess the feasibility and oncologic safety of axillary reverse mapping in breast cancer patients[J].Cancer,2010,116(11):2543-2548.

[3]Pavlista D,Elisra O.Relationship between the lymphatic drainage of the breast and the upper extremity:a postmortem study[J].Ann Surg Oncol,2012,19(11):3410-3415.

[4]姜軍.乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭論與實踐[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2009,3(6):456-457.

[5]海濤,康驊,梁闊,等.56例乳腺癌內(nèi)腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,29(3):377-380.

[6]Meeske KA,Sullivan-Halley J,Smith AW,et al.Risk factors for arm lymphedema following breast cancer diagnosis in black women and white women[J].Breast Cancer Res Treat,2009,113(2):383-391.

[7]蔡嶸,金冶寧.乳腺癌放療研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(15):1833-1835.

[8]Becker C,Assouad J,Riquet M,et al.Postmastectomy lymphedema:long-term results following microsurgical lymph node transplantation[J].Ann Surg,2006,243(3):313-315.

[9]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:422-693.

[10]李濟(jì)培,梁平,何曉洪,等.乳腺癌術(shù)后放射治療的進(jìn)展[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6(11):897-899.

[11]Samphao S,Jennifer M,Eremin MB,et al.Management of the axilla in women with breast cancer:current clinical practice and a new selective targeted approach[J].Ann Surg Oncol,2008,15(5):1282-1296.

[12]Grills IS,Kestin LL,Goldstein N,et al.Risk factors for regional nodal failure after breast-conserving therapy:regional nodal irradiation reduces rate of axillary failure in patients with four or more positive lymph nodes[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2003,56(3):658-670.