劉劍，山磊，張小年，崔利華

中國正進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著老齡人口的增加以及生活水平的提高，腦卒中的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。我國腦卒中發(fā)生率正以每年3.7%的速度上升[1]。認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，與腦卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)。有效評(píng)估并了解腦卒中后認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，有助于采取更有效的康復(fù)措施以改善患者認(rèn)知功能，提高療效。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)的出現(xiàn)，為輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)研究提供了一個(gè)新的簡(jiǎn)便有效的研究工具，MoCA北京版也已進(jìn)行了信度效度的研究[2]。相比簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)，MoCA覆蓋面更廣，評(píng)定內(nèi)容更全面，尤其在視空間、執(zhí)行方面占的權(quán)重更大[3]，這一項(xiàng)目是腦卒中后認(rèn)知障礙患者易受損傷的項(xiàng)目[4-5]。這也是健康人群中容易受損傷的項(xiàng)目[6]。

本研究采用MoCA對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行評(píng)定，了解腦卒中后認(rèn)知障礙患者M(jìn)oCA評(píng)分的特點(diǎn)，同時(shí)分析年齡、病灶側(cè)、損傷部位等因素對(duì)MoCA總分和各分項(xiàng)評(píng)分的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月1日～12月31日進(jìn)入北京博愛醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中(包括腦梗死和腦出血)患者。腦血管病診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查時(shí)病程均1～12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙，嚴(yán)重精神心理障礙，嚴(yán)重失語(嚴(yán)重聽理解或表達(dá)障礙無法配合檢查)，利手功能損害不能配合完成檢查；②既往有阿爾茨海默病、帕金森病或其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病病史；③酗酒或藥物濫用；④視力或聽力障礙；⑤文盲。

1.2 評(píng)定方法

所有入選患者均在清醒安靜狀態(tài)下，統(tǒng)一由專業(yè)評(píng)定人員按操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MoCA(北京版)評(píng)定。記錄各單項(xiàng)得分和總分。以MoCA 26分為分界值，受教育年限≤12年總分加1分。MoCA按正常(MoCA≥26)和異常(MoCA＜26)分組，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入病例135例，其中男性占70.37%；平均發(fā)病年齡為(54.16±12.94)歲；右側(cè)病灶較多，占57.04%，雙側(cè)損傷僅有8.89%；病變多累及基底節(jié)區(qū)，占68.15%，其次是累及兩個(gè)或兩個(gè)以上腦區(qū)，占25.93%。見表1。

2.2 患者M(jìn)oCA總分及各分項(xiàng)得分

患者在延遲回憶、抽象、語言、視空間與執(zhí)行功能方面平均得分相對(duì)較低，而在命名、注意、定向方面得分相對(duì)較高。見表2。

2.3 昏迷與MoCA評(píng)分

昏迷組與無昏迷組在總分、視空間與執(zhí)行功能、注意、定向得分方面有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 年齡與MoCA評(píng)分

＜45歲組與45～65歲組比較，總分和定向得分有顯著性差異(P＜0.05)；＜45歲組與＞65歲組比較，總分、注意、語言、延遲回憶和定向得分有非常顯著性差異(P＜0.01)；45～65歲組與＞65歲組比較，注意和語言得分有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

2.5 腦卒中側(cè)別與MoCA評(píng)分

與右側(cè)損傷相比，左側(cè)損傷在總分、注意、語言、抽象和延遲回憶、定向得分上有顯著性差異(P＜0.05)。見表5。

表1 所有腦卒中患者一般資料

表2 所有腦卒中患者M(jìn)oCA總分及各分項(xiàng)得分(n=135)

表3 昏迷組與無昏迷組MoCA評(píng)分

2.6 不同損傷部位腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)分

基底節(jié)損傷與額葉損傷在總分、注意、抽象和延遲回憶評(píng)分上有顯著性差異(P＜0.05)；基底節(jié)損傷與額葉+顳葉+頂葉損傷在總分、命名、抽象和延遲回憶評(píng)分上有顯著性差異(P＜0.05)。見表6。

表4 不同年齡組腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)分

表5 不同側(cè)腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)分

表6 不同損傷部位腦卒中患者M(jìn)oCA評(píng)分

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，約64%的腦卒中患者可能存在不同程度的認(rèn)知障礙，其中逾1/3最終發(fā)展為癡呆，此種癡呆通常稱為血管性癡呆，僅次于阿爾茨海默病，為導(dǎo)致癡呆的第二大因素[8]。大規(guī)模的流行病學(xué)研究表明，腦卒中的發(fā)病率在60歲以上人口中呈明顯上升趨勢(shì)[9]。腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的是未發(fā)生認(rèn)知障礙的患者的6～9倍[10]。認(rèn)知障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥，會(huì)影響患者的日常生活活動(dòng)，降低其生存質(zhì)量，同時(shí)，由于難以配合治療而影響其他功能的恢復(fù)。

MoCA由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分而制定，2004年11月確定最終版本，是一個(gè)用來對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，其敏感性高，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域，測(cè)試時(shí)間短。國內(nèi)有5個(gè)不同地區(qū)的中文版本，其中北京版是應(yīng)用最廣的版本，其信度和效度都已經(jīng)得到驗(yàn)證[2]。MMSE側(cè)重于定向和語言功能的評(píng)定，而MoCA的認(rèn)知測(cè)試范圍涵蓋較廣，彌補(bǔ)了MMSE評(píng)價(jià)視空間、執(zhí)行功能和抽象推理認(rèn)知域的不足，加大了注意力和延遲記憶的難度，易于臨床操作，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知功能障礙的老年患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，具有重要的臨床意義[11]。本研究應(yīng)用MoCA對(duì)腦血管病住院康復(fù)的恢復(fù)期患者進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，并總結(jié)其認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為簡(jiǎn)便，敏感性高。但是MoCA也只能作為綜合認(rèn)知功能的篩查工具，并不能代替洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)、韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS)等更為全面細(xì)致的綜合量表或其他認(rèn)知專項(xiàng)評(píng)定量表。

腦卒中造成老年人認(rèn)知功能障礙的主要原因是由于神經(jīng)出現(xiàn)退行性變和血管損傷等共同作用的結(jié)果[12]。病變部位不同，對(duì)認(rèn)知障礙的影響不同。本研究通過分析MoCA各分項(xiàng)評(píng)分的結(jié)果，對(duì)住院康復(fù)的腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行評(píng)估，并觀察年齡、昏迷與否、病變側(cè)和常見病變部位對(duì)認(rèn)知障礙的影響。本次研究中，研究對(duì)象在延遲回憶、抽象、語言、視空間與執(zhí)行功能方面平均得分相對(duì)較低，而在命名、注意、定向方面得分相對(duì)較高。年齡較大患者在MoCA總分、注意、語言、延遲回憶和定向得分較低。發(fā)生昏迷的患者比未發(fā)生昏迷的患者認(rèn)知障礙較重。病變側(cè)在左側(cè)的患者比病變側(cè)在右側(cè)的患者認(rèn)知障礙較重。趙俊泉等認(rèn)為年齡是腦卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[13]。高展等研究發(fā)現(xiàn)，額葉腦卒中與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，頂葉、丘腦、基底節(jié)、顳葉其次[14]。劉振等采用CT進(jìn)行急性腦卒中認(rèn)知障礙的研究發(fā)現(xiàn)，病變部位在頭顱前部和左半球的患者認(rèn)知障礙較重[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)大腦半球梗死、額葉梗死、顳葉梗死是腦卒中認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果大致相同。優(yōu)勢(shì)半球損害引起邏輯思維、分析綜合、計(jì)算能力下降，也可能是左半球病變引起認(rèn)知障礙較重的原因之一。額葉與運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)和判斷、預(yù)見性、情緒、心境等精神活動(dòng)有關(guān)，顳葉與語言、感覺、記憶有關(guān)。執(zhí)行功能與額葉皮層有關(guān)[17]，執(zhí)行功能中樞主要位于前額葉皮層和皮層下，但執(zhí)行功能障礙也涉及于大腦的其他區(qū)域的病變[18]。本研究將腦卒中較常見的部位額葉、額顳頂葉和基底節(jié)區(qū)進(jìn)行比較，額葉及額顳頂葉損傷患者在MoCA總分均較差。

因?yàn)闃颖玖康南拗?，各亞組的病例數(shù)不均衡，對(duì)研究結(jié)果有一定影響，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究，并長期隨訪。

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