鄧良華，劉青梅，唐立巖，許世歡

雙相情感障礙是精神科的常見疾病，其特征為反復(fù)發(fā)作的躁狂和抑郁以及混合發(fā)作，可伴有焦慮、沖動、物質(zhì)濫用，自殺率約15%，該病功能殘疾率相對較高，病程復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，治療難度大，具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率等特點(diǎn)[1]。由于病程遷延，該病可導(dǎo)致明顯社會功能下降以及生活質(zhì)量下降[2]。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，精神障礙患者康復(fù)的重點(diǎn)不應(yīng)該僅局限于精神癥狀本身，還應(yīng)該包括生理、心理和社會功能的全面康復(fù)，從而提高生活質(zhì)量[3]。也有研究顯示，健康教育對雙相情感障礙患者康復(fù)具有積極作用[4]。本研究探討對雙相情感障礙患者開展藥物治療、心理治療、健康教育等社區(qū)綜合干預(yù)康復(fù)措施的可行性。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2009年10月～2011年9月在本院住院確診為雙相情感障礙，經(jīng)治療康復(fù)出院，并加入順德區(qū)精神病防治網(wǎng)絡(luò)管理的患者。將患者分別按入組先后順序分為奇數(shù)和偶數(shù)，編號為奇數(shù)的患者全部歸入研究組，編號為偶數(shù)的患者全部歸入對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡16～60歲；③生活在社區(qū)中，接受并同意進(jìn)行重性精神病管理；④有照料者共同生活，獲得患者或其法定監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病等疾病；②酒精和各種藥物依賴；③妊娠或哺乳期婦女；④不同意本研究方案；⑤文盲。

符合上述條件的雙相情感障礙患者共260例。因失訪、中途不愿參加或病情反復(fù)入院等原因脫落16例，脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)際入對照組119例，研究組125例。兩組在性別、年齡、病程、婚姻狀況、工作情況和受教育年限方面比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 工具與內(nèi)容 所有的入組者在入組時、第6個月末和第12個月末時分別采用社會功能缺陷篩選表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[6]和生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)[7]進(jìn)行評定。

SDSS主要用于評定社區(qū)精神病患者的社會功能缺陷程度，適用于15～59歲的患者，評定范圍為最近1個月的行為表現(xiàn)。SDSS共10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～2分，0分為無異常或僅有極輕微缺陷；1分為確有功能缺陷；2分為嚴(yán)重的功能缺陷；總分≥2分即表明有社會功能缺陷。

GQOLI-74主要用于評定生活質(zhì)量。采用由李凌江、楊德森等于1998年制定的GQOLI-74版本。該問卷共74個條目，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度。每個條目評分標(biāo)準(zhǔn)采用5級(1～5級)，評分越高，生活質(zhì)量越高。

1.2.2 方法 對照組維持原來的藥物治療，不加以任何干預(yù)；研究組在維持原有的藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)。

社區(qū)綜合干預(yù)工作主要由順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院受過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施，并進(jìn)行量表測評，社區(qū)工作人員則主要負(fù)責(zé)患者日常生活的監(jiān)管，如有異常情況及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。整個干預(yù)過程歷時12個月。前6個月為重點(diǎn)干預(yù)階段，每周上門干預(yù)、指導(dǎo)1次；后6個月為干預(yù)維持階段，每月上門2次。

主要的干預(yù)方法包括以下幾個階段。

①疾病知識宣教(第1個月)：向患者及家屬通俗宣教雙相情感障礙的疾病知識，疾病早期及急性期的臨床表現(xiàn)，要求患者和家屬能監(jiān)控識別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀。講解疾病急性期、鞏固期和維持治療的要點(diǎn)，藥物的相關(guān)知識，服藥依從性的重要性，常見藥物副反應(yīng)的表現(xiàn)，要求學(xué)會正確管理和使用自己所服用的藥物等。并進(jìn)行簡單的測試，成績較好者給予精神表揚(yáng)和一定的物質(zhì)鼓勵，成績不佳者給予另外宣教及同伴教育。

②生活及社交能力訓(xùn)練(第2～3個月)：學(xué)會自我照料，逐漸參與做家務(wù)勞動(如買菜、做飯、洗衣服)和社會交往活動(如走訪親友，到社區(qū)康復(fù)活動場所與他人打球、下棋、聊天等)。這些由家屬督促完成并記錄，醫(yī)務(wù)人員定期檢查。

③職業(yè)功能訓(xùn)練(第3～8個月)：通過與街道、社區(qū)的康復(fù)組織聯(lián)系，送患者到庇護(hù)工廠上班，進(jìn)行簡單的生產(chǎn)，工作時間根據(jù)患者意愿和實(shí)際能力逐漸增加，并進(jìn)行計(jì)件付酬，以提高其積極性。病情穩(wěn)定者也可自行聯(lián)系工廠上班。對堅(jiān)持工作者進(jìn)行表揚(yáng)和物質(zhì)鼓勵?；颊叩墓ぷ髑闆r主要由家屬和社區(qū)工作人員跟蹤記錄，醫(yī)務(wù)人員定期檢查和督促。

④心理治療(第2～12個月)：主要目的是幫助患者提高心理應(yīng)對能力，建立良好的社會關(guān)系，提高對環(huán)境和社會的適應(yīng)能力。內(nèi)容和方式有：調(diào)整家庭成員間的交流，對患者家屬提供心理支持，提高家屬對患者心理支持重要性的認(rèn)識；開展聯(lián)誼活動及家屬座談會，開展集體討論，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵康復(fù)者及家屬積極討論成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，鼓勵患者之間互相認(rèn)識、交談等，以便建立相互支持網(wǎng)絡(luò)。

應(yīng)急處置：對急性發(fā)病患者由本院派出精神科專業(yè)技術(shù)人員到現(xiàn)場隨訪干預(yù)，協(xié)助家人進(jìn)行言語干預(yù)、緊急藥物治療等，必要時采取緊急住院治療。

1.2.3 療效評定 觀察時間為12個月，分別在入組時、第6個月末和第12個月末進(jìn)行SDSS和GQOLI-74評定。所有評定皆由受過專門培訓(xùn)的社區(qū)防治精神科醫(yī)師完成，一致性檢驗(yàn)Kappa值≥0.89。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SDSS評分

干預(yù)前兩組患者SDSS評分無顯著性差異(P>0.05)。第6個月末，兩組SDSS評分均下降(P<0.05)，至12月末(P<0.01)。與第6個月末比較，第12個月末對照組SDSS評分無顯著性差異(P>0.05)，研究組SDSS評分下降(P<0.05)。第6個月末和第12個月末，研究組SDSS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 GQOLI-74評分

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74評分無顯著性差異(P>0.05)；在干預(yù)6個月后也無顯著性差異(P>0.05)；第12個月末時，研究組的生活質(zhì)量(除軀體健康)高于對照組(P<0.05)。與干預(yù)前比較，研究組除軀體健康、對照組除軀體健康和物質(zhì)生活一直保持無顯著性差異(P>0.05)外，其他各個維度在12個月后均有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組干預(yù)前后SDSS評分

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分

3 討論

雙相情感障礙是精神科的常見疾病，其特征為反復(fù)發(fā)作的躁狂和抑郁以及混合發(fā)作，功能殘疾相對較高，病程復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，治療難度大，具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率等特點(diǎn)。這不僅僅直接導(dǎo)致患者本人也使家屬的生活質(zhì)量明顯下降。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為生活質(zhì)量是指個人對其生活狀態(tài)的感受與評價[8]。目前大多數(shù)觀念認(rèn)為生活質(zhì)量包括軀體、心理、社會角色與社會功能諸方面的客觀狀態(tài)和主觀感受[9]。Michalak等研究顯示，雙相情感障礙患者的生活質(zhì)量明顯受損[10]，Perrine等報(bào)道生活質(zhì)量的降低可以對情緒有不良影響，情緒障礙反過來又影響生活質(zhì)量[11]。趙學(xué)慶等的研究提示，不僅情感障礙患者本人的生活質(zhì)量受損，其家屬的生活質(zhì)量也會受到不利影響[12]。因此，改善雙相情感障礙患者的生活質(zhì)量，不僅關(guān)系到患者本人，還影響到家庭和社會的穩(wěn)定。

有研究認(rèn)為社會功能影響精神疾病患者的社會關(guān)系和生活環(huán)境，社會功能較好的患者更能具有融洽的社會關(guān)系以及對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的滿意[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，通過社區(qū)綜合干預(yù)，研究組的社會功能在干預(yù)結(jié)束時明顯高于干預(yù)前和對照組，說明通過社區(qū)綜合干預(yù)，能夠明顯改善雙相情感障礙的社會功能，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[15-18]。

本研究干預(yù)前后GQOLI-74評分顯示，研究組干預(yù)后患者生活質(zhì)量顯著高于干預(yù)前水平。這表明對社區(qū)雙相情感障礙患者采取相應(yīng)的長期隨訪和綜合干預(yù)措施，能有效改善雙相情感障礙患者的病情，減少復(fù)發(fā)，促進(jìn)雙相情感障礙患者生理、心理和社會功能等的全面康復(fù)，使患者的生活質(zhì)量得到顯著提高。

本研究提示，在社區(qū)組成以精神科醫(yī)生為主體的隨訪小組長期對雙相情感障礙患者進(jìn)行包括藥物治療、心理治療、疾病知識健康教育等方面的綜合干預(yù)，可以幫助雙相情感障礙患者建立鞏固的社會支持關(guān)系，有利于促進(jìn)雙相情感障礙患者的社會功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。這提示我們對院外的雙相情感障礙患者應(yīng)藥物治療和綜合干預(yù)并重，才能促進(jìn)患者全面康復(fù)，值得推廣。

[1]蔡焯基,蔣鋒.雙相情感障礙診療中應(yīng)關(guān)注的幾個臨床問題[J].中華精神科雜志,2004,37(2):65-67.

[2]楊春強(qiáng).雙向障礙的最新研究進(jìn)展[J].精神醫(yī)學(xué)志,2007,12(6):408-420.

[3]郭玉花,張毓茂,陳凱,等.奎硫平替換其他藥物維持治療精分裂癥療效評價[J].臨床心身疾病雜志,2010,16(1):27-28.

[4]李賢佐,倪遠(yuǎn)偉,李秀琴,等.社區(qū)健康教育對雙相情感性精神障礙康復(fù)作用的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志,2003,2(3):143-146.

[5]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:86-87.

[6]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:278-280.

[7]汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京:中國心理衛(wèi)生雜志,2001,12(增):88-100.

[8]McGuire T,Well KB,Bruce ML,et al.Burden of illness[J].Ment Health Serv Res,2002,4(4):179-181.

[9]張喜梅,肖春玲,朱鳳艷.精神分裂癥病人生活質(zhì)量及影因素[J].國外醫(yī)學(xué)精神醫(yī)學(xué)分冊,2004,31(3):150-152.

[10]Michalak EE,Yat am LN,Lam RW.Quality of life in bipolar disorder:a review of the literature[J].Health Qual Life Outcomes,2005,3:72-74.

[11]Perrine K,Hermann BP,Meador KJ,et al.The relationship of neuropsychological functioning to quality[J].Arch Neural,1995,52:997-1003.

[12]趙學(xué)慶,羅文泉,劉久芳,等.躁狂癥與抑郁癥患者家屬生活質(zhì)量研究[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23:2117-2118.

[13]張銀波,代光智,毛文君,等.社區(qū)精神分裂癥患者的生活質(zhì)量[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2011,25(7):512-516.

[14]蔡長源.不同治療方法對首發(fā)精神分裂癥患者生活質(zhì)量影響比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(3):341-342.

[15]羊健蓉.綜合干預(yù)對重性精神病患者健康狀況和生活質(zhì)量的影響[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(5):338-340.

[16]張杏蓮,許建雄,謝建文,等.集體心理治療對住院精神分裂癥患者的作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(1):31-32.

[17]許宏偉,普恩盛,梁謝群,等.對住院精神分裂癥患者實(shí)施團(tuán)體健康教育的效果分析[J].國際精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,38(1):14-16.

[18]朱宛平,趙宜生,蘇霞,等.奧氮平與齊拉西酮對精神分裂癥患者生活質(zhì)量影響的對照研究[J].四川精神衛(wèi)生,2012,25(2):90-93.