張林，張?jiān)?，張智峰，張文涵，方春曉，于麗艷

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以部分可逆氣流受限為特征[1]。每年全世界因COPD死亡的人數(shù)達(dá)300萬(wàn)，位居所有死亡原因的第4位，且超過(guò)6億人口受到該疾病的折磨[2]。由于COPD引起的死亡比例不斷增加，已嚴(yán)重威脅人類的生命健康[3]。隨著人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，老年人COPD患病率逐年增高，正成為當(dāng)代社會(huì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

研究表明，吸煙、細(xì)菌和病毒感染、大氣污染、低氧血癥和機(jī)械通氣等均是COPD的重要病因[4]。COPD的發(fā)生和發(fā)展是由遺傳及環(huán)境因素共同決定的多環(huán)節(jié)、多階段的過(guò)程[5]。多項(xiàng)研究表明，由于基因突變等遺傳因素作用引起的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成肺泡表面活性蛋白(surfactant protein,SP)水平異常是導(dǎo)致COPD發(fā)生的主要原因之一[6]。不同位點(diǎn)基因突變可使SP表達(dá)減少，致使呼吸功能失調(diào)，從而導(dǎo)致個(gè)體COPD易感性增加[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)，SP-A、B和D基因多態(tài)性與COPD易感性有關(guān)[8]。由于各研究在環(huán)境因素、檢測(cè)方法、樣本量及研究設(shè)計(jì)等方面的差異，該結(jié)論仍有爭(zhēng)議[9]。本Meta分析旨在全面收集相關(guān)病例對(duì)照研究評(píng)價(jià)SP-A、B和D基因多態(tài)性與COPD易感性的具體關(guān)聯(lián)，以期為COPD的診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)和幫助。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

全面檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普、Google學(xué)術(shù)、PubMed、 Cochrane 圖 書(shū) 館 、 CNKI、 CBM、 EMBASE、Web of Science等電子數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索范圍從建庫(kù)至2013年9月。均采用主題詞結(jié)合自由詞檢索的原則，相關(guān)檢索詞包括：多態(tài)性、polymorphism、單核苷酸多態(tài)、SNP、chronic obstructive pulmonary disease、COPD、慢性阻塞性肺疾病、肺泡表面活性蛋白、surfactant protein、SP等。此外，進(jìn)一步對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索以發(fā)現(xiàn)潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于SP-A、B和D基因多態(tài)性與COPD易感性關(guān)聯(lián)的病例對(duì)照研究；②所有患者均符合COPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-13]；③提供SNP頻率數(shù)據(jù)；④納入文獻(xiàn)對(duì)照組基因型頻率均符合遺傳學(xué)哈迪韋伯平衡(Hardy-Weinberg equilibrium,HWE)；⑤納入文獻(xiàn)對(duì)照組SNP頻率符合HWE。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)表收集提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)表項(xiàng)目包括：作者姓名、出版時(shí)間、文獻(xiàn)語(yǔ)言、研究對(duì)象國(guó)家、種族、樣本量、人群來(lái)源、臨床類型、SNP檢測(cè)標(biāo)本類型、SNP檢測(cè)方法、等位基因或基因型頻率等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進(jìn)行[14]。NOS評(píng)分量表滿分為9分，包括研究對(duì)象的定義和選擇(0～4分)、組間可比性(0～2分)、暴露因素(0～3分)等三個(gè)方面的內(nèi)容，評(píng)分高于7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Meta分析采用Stata 12.0軟件(Stata Corp.,College Station,TX,USA)評(píng)價(jià)SP-A、B和D基因多態(tài)性和COPD易感性的關(guān)聯(lián)性，并進(jìn)行Z檢驗(yàn)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用CochranQ檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)研究間異質(zhì)性[15]，如P<0.05或I2>50%提示存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之采用固定效應(yīng)模型分析[16]。HWE采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)。根據(jù)對(duì)照組來(lái)源和SNP檢測(cè)方法不同進(jìn)行亞組分析，并采用敏感性分析評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響，同時(shí)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素Meta回歸分析以評(píng)價(jià)異質(zhì)性來(lái)源。此外，采用倒漏斗圖和Egger線性回歸分析評(píng)價(jià)發(fā)表偏移[17]。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基線特征

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)62篇，根據(jù)其題目和關(guān)鍵詞剔除49篇，進(jìn)一步對(duì)全文信息及數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)后剔除6篇，最終7項(xiàng)病例對(duì)照研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本Meta分析[9,18-23]。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)年限分布圖顯示2000年～2013年有關(guān)SP基因多態(tài)性與COPD易感性關(guān)聯(lián)的病例對(duì)照研究數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)(見(jiàn)圖2)。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2001年～2011年。納入的7項(xiàng)病例對(duì)照研究包括1279例COPD患者和1482名健康對(duì)照。其中，4項(xiàng)研究來(lái)源于亞洲人群，其余3項(xiàng)來(lái)源于歐美人群；5項(xiàng)研究的對(duì)照組來(lái)源于普通人群，僅2項(xiàng)研究的對(duì)照組來(lái)源于醫(yī)院體檢人群。所有納入研究均采用外周血標(biāo)本進(jìn)行多態(tài)性檢測(cè)，其中4項(xiàng)研究采用PCR-RFLP法，其余3項(xiàng)研究采用TaqMan探針?lè)?。所有納入研究的對(duì)照組基因型分布均符合HWE平衡(均P>0.05)。納入文獻(xiàn)的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1和表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 研究主題相關(guān)文獻(xiàn)的年限分布圖

2.2 Meta分析結(jié)果

SP-A、B和D基因多態(tài)性與COPD易感性關(guān)聯(lián)的Meta分析結(jié)果見(jiàn)表3。各研究間異質(zhì)性明顯(均P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果表明，SP-A基因多態(tài)性與COPD易感性增加有關(guān)(等位基因模型OR=1.53,95%CI:1.14～2.05,P=0.005；顯性模型OR=1.65,95%CI:1.02～2.69,P=0.043；隱性模型OR=1.66,95%CI:1.17～2.35,P=0.005；純合子模型OR=2.06,95%CI:1.24～3.41,P=0.005；雜合子模型OR=1.59,95%CI:1.13～2.22,P=0.007)(圖 3)。然而，SP-B和SP-D基因多態(tài)性均與COPD易感性之間無(wú)明確關(guān)聯(lián)(均P>0.05)。

根據(jù)種族來(lái)源不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明：SP-A/B/D基因多態(tài)性與亞洲人群COPD易感性增加有關(guān)(等位基因模型OR=1.43,95%CI:1.15～1.78,P=0.001；顯性模型OR=1.97,95%CI:1.38～2.81,P<0.001；隱性模型OR=1.48,95%CI:1.11～1.97,P=0.008；純合子模型OR=2.26,95%CI:1.56～3.28,P<0.001；雜合子模型OR=1.39,95%CI:1.04～1.85,P=0.025)，但在歐美人群中并未出現(xiàn)這樣的結(jié)果(均P>0.05)。此外，根據(jù)對(duì)照組來(lái)源不同進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，SP-A/B/D基因多態(tài)性與普通人群COPD易感性增加有關(guān)(等位基因模型OR=1.27,95%CI:1.03～1.57,P=0.025；隱性模型OR=1.35,95%CI:1.02～1.79,P=0.036；雜合子模型OR=1.30,95%CI:1.01～1.66,P=0.040)；但SP-A/B/D基因多態(tài)性與醫(yī)院人群COPD易感性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(均P>0.05)。進(jìn)一步根據(jù)基因多態(tài)檢測(cè)方法不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示采用PCR-RFLP法的研究中SP-A/B/D基因多態(tài)性與COPD易感性有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(等位基因模型OR=1.51,95%CI:1.17～1.95,P=0.002；顯性模型OR=2.13,95%CI:1.42～3.19,P<0.001；隱性模型OR=1.56,95%CI:1.11～2.20,P=0.011；純合子模型OR=2.40,95%CI:1.56～3.68,P<0.001；雜合子模型OR=1.45,95%CI:1.03～2.06,P=0.035)。然而，在采用TaqMan法檢測(cè)SP-A/B/D基因多態(tài)性的研究中未發(fā)現(xiàn)與COPD易感性有關(guān)聯(lián)(均P>0.05)。

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏移

逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響。結(jié)果表明無(wú)單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。倒漏斗圖和Egger線性回歸分析被用于評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)是否存在潛在發(fā)表偏移。倒漏斗圖提示圖形對(duì)稱無(wú)明確發(fā)表偏移(圖5)，Egger線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)納入文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏移(等位基因模型：t=1.21,P=0.163；顯性基因模型：t=2.74,P=0.052)。

表2 納入文獻(xiàn)基線特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 SP-A/B/D基因多態(tài)性與COPD易感性關(guān)聯(lián)的Meta分析結(jié)果

圖3 SP-A/B/D基因多態(tài)性與COPD易感性關(guān)聯(lián)的等位基因模型和顯性模型森林圖

圖4 敏感性分析結(jié)果

圖5 倒漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏移

3 討論

COPD是一種常見(jiàn)的氣道慢性阻塞性疾病，通常情況下可以預(yù)防和治療[24]。近年來(lái)，COPD的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。已有研究證實(shí)，SP表達(dá)水平下降可能與COPD發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[25]。SP具有抗菌和抗氧化性作用，可預(yù)防呼吸道感染及多種傳染疾病，而血清SP水平較低則可導(dǎo)致慢性呼吸道疾病的發(fā)生。臨床上，血清SP水平已被廣泛作為多種呼吸系統(tǒng)疾病的生物標(biāo)志物。研究認(rèn)為，SP基因多態(tài)性可導(dǎo)致血清SP水平的改變并影響呼吸功能調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致COPD的個(gè)體易感性的增加[26]。多項(xiàng)研究表明，SP基因多態(tài)性在COPD的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，故檢測(cè)SP基因多態(tài)性可能對(duì)于COPD早期診斷、預(yù)防和治療具有重要臨床價(jià)值。

本Meta分析共納入7項(xiàng)病例對(duì)照研究，包括1279例COPD患者，1482例健康對(duì)照人群。Meta分析結(jié)果表明，SP-A基因多態(tài)性可能與亞洲人群COPD易感性存在顯著關(guān)聯(lián)性，而與歐美人群COPD易感性無(wú)關(guān)。眾所周知，地域和種族因素是影響COPD易感性個(gè)體差異的重要原因，但造成這一差異具體分子學(xué)機(jī)制尚不完全明確，可能與基因漂移和物種自然選擇有關(guān)。然而，本研究發(fā)現(xiàn)SP-B和SP-D基因多態(tài)性與COPD易感性無(wú)明確關(guān)聯(lián)，這表明SP-B和SP-D基因多態(tài)性可能并不是影響COPD易感性的相關(guān)因素，但該結(jié)論可能與本Meta分析納入文獻(xiàn)過(guò)少有關(guān)?？傮w而言，本研究結(jié)果和既往研究結(jié)果基本一致，均證實(shí)SP-A基因多態(tài)性與COPD易感性可能存在關(guān)聯(lián)。

與其他Meta分析一樣，本研究也存在諸多局限性。首先，納入文獻(xiàn)過(guò)少可能無(wú)法全面評(píng)價(jià)SP基因多態(tài)性與COPD易感性的關(guān)聯(lián)，并影響本Meta分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能。其次，作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏移，也會(huì)影響本研究結(jié)果的可信度。再者，由于無(wú)法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無(wú)法評(píng)價(jià)其他指標(biāo)如臨床分期、年齡、性別等因素聯(lián)合SP基因多態(tài)性與COPD易感性的影響。最后，盡管每項(xiàng)研究中的所有病例和對(duì)照人群都符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在我們未考慮到的潛在因素影響分析結(jié)果。

現(xiàn)有證據(jù)表明，SP-A基因多態(tài)性可能與亞洲人群COPD易感性增加有關(guān)，但SP-B/D基因多態(tài)性與COPD易感性的關(guān)聯(lián)性仍待進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究結(jié)論初步闡釋SP-A基因多態(tài)性與COPD易感性具體關(guān)聯(lián)，為深入了解COPD發(fā)生和發(fā)展的生理學(xué)機(jī)制提供了線索；同時(shí)，也為COPD的早期診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。

[1]姜純國(guó),徐作軍.從GOLD治療目標(biāo)談莫西沙星在慢性阻塞性肺疾病治療中的作用[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(2):158-160.

[2]成青,朱崢.慢性阻塞性肺疾病的非藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(4):188-190.

[3]韓旭勇.慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,3(5):1303-1304.

[4]Accordini S,Corsico AG,Cerveri I,et al.Diverging trends of chronic bronchitis and smoking habits between 1998 and 2010[J].Respir Res,2013,14(1):16.

[5]任家庭,王萍,馮凱.慢性阻塞性肺疾病易感基因及其多態(tài)性的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2012,52(47):91-93.

[6]衛(wèi)闊,宋興磊.肺表面活性蛋白D的研究進(jìn)展[J].國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志,2011,31(3):259-263.

[7]Kelly E,Owen CA,Pinto-Plata V,et al.The role of systemic inflammatory biomarkers to predict mortality in chronic obstructive pulmonary disease[J].Expert Rev Respir Med,2013,7(1):57-64.

[8]尹琦,梁永杰.慢性阻塞性肺疾病的易感基因及其多態(tài)性的研究進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志,2009,29(5):295-299.

[9]Hersh CP,DeMeo DL,Lange C,et al.Attempted replication of reported chronic obstructive pulmonary disease candidate gene associations[J].Am JRespir Cell Mol Biol,2005,33(1):71-78.

[10]慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[11]Ginsburg ME,Thomashow BM,Yip CK,et al.Lung volume reduction surgery using the NETT selection criteria[J].Ann Thorac Surg,2011,91(5):1556-1561.

[12]姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[13]Rodriguez-Roisin R,Anzueto A,Bourbeau JS,et al.Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global strategies for diagnosis,management and prevention of COPD[Z].Update,2011.

[14]Stang A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].Eur JEpidemiol,2010,25(9):603-605.

[15]Zintzaras E,Ioannidis JP.HEGESMA:genome search meta-analysis and heterogeneity testing[J].Bioinformatics,2005,21(18):3672-3673.

[16]Ioannidis JPA,Patsopoulos NA,Rothstein HR.Research methodology:reasons or excuses for avoiding meta-analysis in forest plots[J].Br Med J,2008,336(7658):1413-1415.

[17]Peters JL,Sutton AJ,Jones DR,et al.Comparison of two methods to detect publication bias in meta-analysis[J].JAMA,2006,295(6):676-680.

[18]Foreman MG,DeMeo DL,Hersh CP,et al.Polymorphic variation in surfactant protein B is associated with COPD exacerbations[J].Eur Respir J,2008,32(4):938-944.

[19]Guan J,Liu X,Xie J,et al.Surfactant protein a polymorphism is associated with susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Chinese Uighur population[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2012,32(2):186-189.

[20]Shakoori TA,Sin DD,Bokhari SN,et al.SP-D polymorphisms and the risk of COPD[J].Disease Markers,2012,33(2):91-100.

[21]Guo X,Lin HM,Lin Z,et al.Polymorphisms of surfactant protein gene A,B,D,and of SP-B-linked microsatellite markers in COPD of a Mexican population[J].Chest,2000,117(5 Suppl 1):249S-250S.

[22]Hu R,Xu Y,Zhang Z.Surfactant protein B 1580 polymorphism is associated with susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Chinese Han population[J].JHuazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2004,24(3):216-218,238.

[23]謝俊剛,徐永健,張珍祥,等.肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A基因多態(tài)性與慢性阻塞性肺疾病易感性的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2005,22(1):91-93.

[24]邱川,李明才,武燕.慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(2):196-199.

[25]Ikeda H,Shiojima I,Oka T,et al.Increased Akt-mTORsignaling in lung epithelium is associated with respiratory distress syndromein mice[J].Mol Cell Biol,2011,31(5):1054-1065.

[26]Serre D,Montpetit A,ParéG,et al.Correction of population stratification in large multi-ethnic association studies[J].PLoS One,2008,3(1):e1382.