趙雅寧，郭霞，竇娜，張盼，景麗偉，陳長香，李淑杏，李建民

執(zhí)行功能障礙是腦梗死患者常見后遺癥，表現(xiàn)在思維、注意力或其他能力的逐步衰退以致喪失，即呈階梯式進展，已成為影響患者生存質(zhì)量和增加癡呆易損性的重要原因[1]。不良的生活習慣和生活方式與多種慢性疾病的發(fā)生發(fā)展有關；而健康行為不僅可預防心腦血管疾病的發(fā)生，同時對患者后期的康復至關重要。本文按照胡大一教授提出的心血管健康行為和健康因素的標準[2]，分析理想心血管健康行為和健康因素與首發(fā)腦梗死患者執(zhí)行功能的影響，為腦血管性癡呆的防治提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～2011年1月河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院、附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療恢復期(入院15 d后)患者1440例。具有0～1、2、3、4、5、6項理想心血管健康行為和健康因素的首發(fā)腦梗死患者各240例。

診斷標準：均符合1995年10月中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準[3]，均通過MRI驗證存在腦梗灶，且為單一病灶，無明顯腦萎縮。

納入標準：①首發(fā)病例，右利手；②入院15 d后，無意識障礙，病情穩(wěn)定，測驗時無明顯失語癥。

排除標準：①其他器質(zhì)性腦部疾?。虎谖Ｖ啬X卒中后失語不能配合檢查；③嚴重軀體疾??；④精神障礙史、色盲或色弱；⑤不能理解或完成測試。

1.2 研究方法

1.2.1 心血管健康標準 依據(jù)胡大一教授提出的標準[2]，結(jié)合北方飲食習慣，將美國心臟醫(yī)學會(American Heart Association,AHA)健康行為定義中的蔬菜攝入量改為食鹽攝入量。

1.2.1.1 健康行為 ①吸煙情況：理想(不吸)；一般(曾吸，已戒)；差(目前正在吸)。②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：理想(<24 kg/m2)；一般(24～27.9 kg/m2)；差(≥28 kg/m2)。③體育鍛煉：經(jīng)常(每周≥3次，每次持續(xù)時間≥30 min)；偶爾；無。④健康飲食：理想(低鹽飲食，<6 g/d)；一般；差(高鹽飲食)。

1.2.1.2 健康因素 ①總膽固醇(total cholesterol,TC)：理想(非藥物治療情況下TC<5.18 mmol/L)；一般(TC為5.18～6.21 mmol/L或服調(diào)脂藥情況下TC<5.18 mmol/L)；差(TC≥6.22 mmol/L)。②血壓[4]：理想(非藥物治療情況下，收縮壓<120 mmHg和舒張壓<80 mmHg)；一般(收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg或服降壓藥情況下血壓<140/90 mmHg)；差(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)。

1.2.2 執(zhí)行功能評測 威斯康星卡片測驗系統(tǒng)(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)程序如下：受試者面前放著4張刺激卡片，被試的任務就是把逐張發(fā)給他(她)的卡片與4張刺激卡片中的1張歸為一類。主試要及時將每張分類正確或錯誤的信息反饋給被試，而被試者僅根據(jù)這樣的反饋信息修正自己的分類行為，找到正確的分類方法。本研究選用持續(xù)應答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應答數(shù)、錯誤應答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、非持續(xù)性錯誤數(shù)作為統(tǒng)計指標。

畫鐘試驗(Clock Drawing Test,CDT)要求受試者畫1個鐘面，時間是11:10，總測試預計耗時1～2 min。評分時要注意被試者是否采用“12、3、6、9的4個點的錨定策略”。總分為10分。

1.2.3 影像學檢測 影像學數(shù)據(jù)均由河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院影像科協(xié)助完成，入選病例均經(jīng)Achieva 3.0 T MR磁共振掃描儀(荷蘭PHILIPS公司)檢驗證實。根據(jù)影像學結(jié)果記錄梗死灶的部位與大小，依據(jù)Takagi氏法將腦梗死分為不同的梗死面積[5]；并根據(jù)解剖部位分為額葉損傷組和其他部位組，其他部位包括基底節(jié)、頂枕葉和丘腦等。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 執(zhí)行功能障礙發(fā)生情況

經(jīng)CDT評測后顯示，與有0～1項理想心血管健康行為和健康因素腦梗死患者比較，有2、3、4、5、6項理想心血管健康行為和健康因素患者執(zhí)行功能障礙比率逐漸下降(P<0.05)。見表1。

表1 不同數(shù)量理想心血管健康行為和健康因素腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的分布

2.2 WCST評分

與具有0～1項相比，有2、3、4、5、6項理想心血管健康行為和健康因素患者WCST各項評分存在顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.3 一般資料

不同數(shù)量理想心血管健康行為和健康因素腦梗死患者在性別、梗死部位方面無顯著性差異(P>0.05)，在年齡、受教育時間、并發(fā)癥和梗死面積方面有顯著 性差異(P>0.05)。見表3。

表2 不同項目數(shù)量理想心血管健康行為和健康因素組執(zhí)行功能障礙患者WCST評分比較

表3 不同數(shù)量理想心血管健康行為和健康因素腦梗死患者一般資料比較

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果

以是否有執(zhí)行功能障礙為因變量，以同時具有理想心血管健康行為和健康因素項數(shù)、年齡、教育程度、并發(fā)癥、梗死面積為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，具有2、3、4、5、6項的理想心血管健康行為和健康因素以及教育程度是執(zhí)行功能的保護因素；年齡、有并發(fā)癥、大面積梗死和基底節(jié)部位梗死是危險因素。見表4。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

2010年AHA提出心血管健康行為和健康因素的定義。研究顯示，理想心血管健康行為和健康因素可降低心腦血管事件發(fā)生率，對防止糖尿病患者腦梗死作用明顯[6-8]。慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等的發(fā)生發(fā)展及預后均與生活方式密切相關。提高患者健康意識，形成健康行為對疾病的預后有積極的促進作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)隨理想心血管健康行為和健康因素數(shù)量增加，腦梗死患者執(zhí)行功能障礙發(fā)生率降低，與具有0～1項理想心血管健康行為和健康因素組比較，具有2、3、4、5、6項理想心血管健康行為和健康因素患者WCST各項評分存在差異，說明理想心血管健康行為和健康因素可降低腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的發(fā)生，減輕執(zhí)行功能障礙的程度。腦損傷導致執(zhí)行功能障礙[10-12]。前期研究顯示，腦梗死后患者執(zhí)行功能障礙受患者的年齡、梗死面積、梗死部位影響，年齡大、梗死面積大，梗死部位為額葉和基底節(jié)區(qū)域患者執(zhí)行功能障礙程度明顯[13-14]。本文將年齡、梗死面積等帶入Logistic回歸分析后，進一步證實理想心血管健康行為和健康因素對腦梗死后執(zhí)行功能障礙的發(fā)生有保護作用。本研究結(jié)果還顯示，文化程度越高執(zhí)行功能越好，由于良好的教育可改善神經(jīng)網(wǎng)絡，抵抗認知受損的貯備和緩沖，減緩執(zhí)行功能的減退。這與Abe等[15]研究結(jié)果一致。

本研究沒有具體分析健康行為和健康因素在腦梗死執(zhí)行功能障礙發(fā)生過程中哪一項更為明顯。有研究認為健康行為可降低心腦血管疾病發(fā)生的風險[16]，而不良因素如高血壓、高血脂、冠狀動脈疾病引起的血管病變，可以累及大腦半球及皮質(zhì)下深部神經(jīng)核，從而引起智力持續(xù)性或永久性多方面的降低，使患者日常生活能力受到嚴重干擾。因此，筆者認為健康因素可能對腦梗死后執(zhí)行功能障礙的影響更為明顯[17]。但是良好的生活方式又可以控制或逆轉(zhuǎn)或消除不良因素，因此對腦梗死執(zhí)行功能障礙患者的干預中應注意幫助患者建立健康行為方式，以預防或延緩患者癡呆的形成。本研究的局限性在于未能追蹤或隨訪患者心血管健康行為和健康因素對執(zhí)行功能后期發(fā)展的影響，同時本研究未考慮患者發(fā)病前及治療過程中藥物選擇的影響可能帶來的偏差。

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