高 穎 孫艷紅 周 劍 韋企平

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管疾病，其導致的黃斑水腫是臨床上引起視力喪失的常見原因之一〔1〕。本研究采用中醫(yī)益氣活血方為主，隨證加減治療RVO性黃斑水腫，并對其臨床效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月到2013年1月就診于我院的RVO性黃斑水腫患者68例（68只眼），經(jīng)倫理委員會批準，簽署知情同意書后，依照計算機預先確定的隨機序號及分組方案，按就診時間排序分別納入治療組和對照組。治療組34例（34只眼），男17例（17只眼），女 17 例（17 只眼），年齡 32～81 歲，平均（64±12）歲，視力 0.02～1.0，視力＜0.1 12 只眼（35.3%），視力 0.1～0.3 10只眼（29.4%），視力＞0.3 12 只眼（35.3%）。 對照組 34例（34只眼），男 20例（20只眼），女 13 例（13 只眼），年齡 42～89 歲，平均（62±13）歲，視力 0.02～1.0，視力＜0.1 8 只眼（23.5%），視力 0.1～0.3 10只眼（29.4%）， 視力＞0.3 16只眼（47.1%）。所有患者經(jīng)視力、檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，F(xiàn)FA）以及光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診，排除糖尿病性視網(wǎng)膜病變、病理性近視、年齡相關性黃斑變性等其他眼底病變。2組患者性別、年齡、視力等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

視力下降，伴視物遮擋或視物變形；眼底見有視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜呈火焰狀出血，伴滲出，黃斑中心光彌散；FFA顯示黃斑呈局限性或彌漫性熒光素滲漏；OCT顯示黃斑中心厚度＞280 μm。符合上述標準者即診斷為RVO性黃斑水腫。

1.3 治療方法

對照組予注射用血栓通450 mg靜脈滴注，1次/d，每2周停藥2 d。治療組在靜脈用藥的同時口服益氣活血方藥，基本方藥為：黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，澤瀉 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，當歸 10 g，川芎10 g，生地黃 10 g，赤芍 10 g，柴胡 10 g，甘草 6 g，并依患者臨床癥狀適當加減。2組療程均為8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力：采用國際標準視力表，檢查最佳矯正視力。增加2行為視力提高，增減1行為穩(wěn)定，減少2行為降低（0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 間隔均計 1 行）。

1.4.2 黃斑中心凹水腫高度：采用蔡司公司的Cirrus OCT進行測量。用復方托品酰胺充分散瞳，以中心凹為中心，掃描黃斑區(qū)6 mm×6 mm范圍。每眼掃描3次，選擇圖像最清晰者，使用該儀器自帶的Cirrus HD-OCT測量軟件分析黃斑九格分區(qū)相應區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度，以其中的中心區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度作為黃斑中心凹水腫高度。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，視力變化組間比較采用x2檢驗，黃斑中心凹水腫高度變化主效應、交互效應分析及時間因素單獨效應分析采用重復測量的方差分析，分組因素單獨效應分析采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力變化

治療8周后，治療組視力0.02～1.0，視力＜0.1 9只眼（26.5%），視力 0.1～0.3 12 只眼（35.3%），視力＞0.3 13 只眼（38.2%）。 對照組視力 0.02～1.0，視力＜0.1 8只眼（23.5%），視力 0.1～0.3 12 只眼（35.3%），視力＞0.3 14只眼（41.2%）。治療組視力提高15只眼，對照組視力提高1只眼，治療組療效好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=16.019，P＜0.05）（表 1）。

表1 2組RVO黃斑水腫患者視力變化比較[眼數(shù)/只（比例/%）]

2.2 黃斑中心凹水腫高度變化

各組治療前后不同時間黃斑中心凹水腫高度變化趨勢不同（F=8.200，P＜0.05），治療組黃斑中心凹水腫高度隨治療時間增加逐漸下降，對照組治療后的黃斑水腫高度存在一定波動。治療4周及治療8周時，治療組黃斑中心凹厚度明顯低于對照組（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組RVO黃斑中心凹水腫高度變化情況（±s，μm）

表2 2組RVO黃斑中心凹水腫高度變化情況（±s，μm）

注：時間因素主效應，F(xiàn)=6.131，P=0.002；分組因素主效應，F(xiàn)=8.505，P=0.005；時間和分組因素交互效應，F(xiàn)=8.200，P＜0.001（重復測量的方差分析）。各時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗 RVO：視網(wǎng)膜靜脈阻塞

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2.3 不良事件與不良反應

隨訪8周無失訪患者，未發(fā)現(xiàn)不良事件或藥物不良反應。

3 討論

RVO是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管疾患，特別是視網(wǎng)膜靜脈阻塞后，視網(wǎng)膜黃斑部因缺血缺氧而出現(xiàn)水腫，嚴重損害患者視功能。目前，RVO已成為僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的第二大致盲性眼底血管疾病〔1〕。RVO的病因目前仍未完全清楚，但多與血栓形成有關。其發(fā)病的危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病等全身疾病，以及青光眼、遠視等。隨高血壓等全身疾病的發(fā)病率逐年增高，近年來RVO的發(fā)病率亦呈上升趨勢〔2〕。格柵樣光凝和全視網(wǎng)膜光凝是RVO的傳統(tǒng)治療方法，對RVO性黃斑水腫患者視力提高效果不明顯，但可以預防新生血管的發(fā)生〔3〕。玻璃體腔注射曲安奈德和抗血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factorm，VEGF）藥物在減輕患者黃斑水腫、提高患者視力上有較好的療效，是目前治療RVO的主要方法，但需重復注射，治療費用貴，具有一定手術并發(fā)癥風險〔4〕，尚難以推廣。

RVO性黃斑水腫屬中醫(yī)學“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇，其病因多為脾失健運，水濕內(nèi)停，上犯于目，而致黃斑水腫、滲出?！端貑枴げC十九條》中指出，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，既往中醫(yī)工作者也多從健脾利濕入手治療黃斑水腫，取得一定效果。但臨床中，中藥常被作為玻璃體腔注藥或視網(wǎng)膜光凝的補充治療〔5〕，中醫(yī)藥作為一種相對獨立的治療方法，療效究竟如何，尚缺乏規(guī)范的臨床研究予以驗證。本研究采用隨機臨床對照試驗的方法，觀察分析中藥為主要而非輔助治療對RVO性黃斑水腫的療效，意在進一步明確中藥治療的臨床價值。OCT是近幾年應用于眼科的新型技術，可以實時反映黃斑區(qū)的活體組織解剖結構，并進行定量測量，有利于對病情進行客觀評價。隨著頻域OCT的出現(xiàn)，使檢查可以在更快速度及更高分辨率下進行，從而保證了圖像的清晰度及放大率，極大地提高了檢查結果的可靠性。本研究應用頻域OCT評價黃斑水腫的治療效果，能夠提高研究結果的可信度，對臨床工作更具指導意義。

RVO為氣血瘀滯之證，“血不利則為水”，RVO性黃斑水腫同時多伴有血瘀證〔6〕。因此，治療RVO性黃斑水腫，依照既往經(jīng)驗僅予益氣健脾方藥難獲良效，需兼顧活血祛瘀藥物。反之，也不宜僅強調(diào)活血化瘀，而忽略益氣健脾。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則加重血瘀和水停。《素問·五臟生成論》中指出“氣行乃血流”，《血證論》曰：“氣行水亦行?！惫时狙芯坎捎米詳M益氣活血方治療RVO性黃斑水腫，該方由桃紅四物湯化裁而來，以益氣健脾，活血化瘀為主，并輔以理氣、利濕中藥。方中黨參、白術益氣健脾；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；當歸、生地黃補血養(yǎng)陰，使去瘀而不傷陰血；柴胡疏肝理氣，氣行則血行，以助活血散瘀之效；茯苓、澤瀉利水滲濕；并以甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可補益氣血，祛瘀化濕，使氣旺血行，血水同治，促進血脈通暢，利于黃斑水腫、滲出吸收，最終達到保護視網(wǎng)膜組織，促進視功能恢復的目的。實驗研究表明：黨參、白術可抑制血小板聚集。黨參又可明顯降低血黏度，抑制血栓形成，并可使視網(wǎng)膜血流量及供氧量增加〔7-8〕。川芎中有效成分川芎嗪能夠增加視網(wǎng)膜血管容量，減小缺血缺氧對視網(wǎng)膜的損害〔9〕?；钛鲋兴幱袛U張血管，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，降低毛細血管通透性，促進滲出物吸收的作用〔10〕。

本研究中，中藥治療組在視功能恢復及黃斑水腫消退方面均好于對照組，提示益氣活血法為主治療RVO性黃斑水腫有較好效果，且中醫(yī)藥治療有花費少，較安全，副作用小，患者依從性好等優(yōu)點，為RVO性黃斑水腫的治療提供了另一種選擇。

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