石 蕊 陳研明 楊 樂 薛雨順 石一寧

弱視是兒童視功能發(fā)育期間常見的眼病之一，治療方法多，周期長，效果不穩(wěn)定，考慮到弱視形成機制復(fù)雜，影響因素眾多，故越來越多的學(xué)者開始傾向于從單一方法向綜合性治療的轉(zhuǎn)變。同時單純的視力檢查存在一定的主觀性，不能作為評估弱視治療效果的主要依據(jù)，因此，基于弱視的發(fā)生機制探索一種行之有效且系統(tǒng)的治療方法，并探索全面、精確、客觀評估弱視治療效果的系統(tǒng)性方法便顯得尤為重要。本研究擬通過回顧性分析的方法，統(tǒng)計近3年就診于陜西省人民醫(yī)院并經(jīng)綜合治療后隨診1年的弱視兒童病例，在評估治療效果的同時，觀察其圖形視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential， PVEP）（形覺）及中心視野檢查（光覺）的變化情況，評估視皮層及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能，同時為弱視的發(fā)生機制研究提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性病例研究。2009至2012年就診于我院經(jīng)臨床確診為弱視的病例82例133只眼，其中男33例54只眼，女49例79只眼，年齡5～12歲。弱視程度按照視力損傷情況分為3組：輕度弱視組（視力0.6～0.9）21 例 37 只眼，中度弱視組（視力 0.2～0.5）35例 57只眼，重度弱視組（視力～0.1）：26例 39只眼，同時設(shè)立正常對照組20例40只眼，男8例16只眼，女12例24只眼，年齡3～12歲，裸眼視力1.0。各組連續(xù)隨訪1年。

1.2 治療方法

所有患者均用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，并進行眼位、眼球運動、同視機、眼前節(jié)、眼底、注視性質(zhì)檢查，排除器質(zhì)性病變。0.1%阿托品眼用凝膠散瞳，每天3次，3 d后檢影驗光，根據(jù)驗光結(jié)果及眼位合理配鏡，戴鏡1個月后輔以精細作業(yè)（如穿珠子），重度弱視者行視覺刺激儀訓(xùn)練。單眼弱視或雙眼相差2行以上者，加遮蓋治療，首選全天遮蓋，對7歲以上的單眼輕、中度弱視者選用部分遮蓋，即每天遮優(yōu)勢眼4～6 h，對依從性差不接受遮蓋治療的學(xué)齡期患兒行壓抑治療，即優(yōu)勢眼每周滴阿托品眼用凝膠1次，并口服左旋多巴片（思利巴），每1～2個月復(fù)診1次，隨著患兒年齡的增加、弱視程度的改善調(diào)整遮蓋方法，每年重新驗光配鏡，調(diào)整方案。

1.3 診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：視覺發(fā)育期由于各種原因?qū)е碌膯窝刍螂p眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。年齡在3～5歲視力的正常值下限為0.5，6歲及以上視力的正常值下限為0.7〔1〕。療效標(biāo)準(zhǔn)：按照全國兒童弱視斜視防治組制定的標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。無效：視力退步、不變或提高僅1行；有效：視力提高2行或2行以上；基本痊愈：矯正視力提高至0.9或以上；痊愈：經(jīng)過 3年隨訪，視力仍保持正?！?〕。

1.4 PVEP檢測方法及參數(shù)

嚴格按照國際視覺電生理標(biāo)準(zhǔn)操作，采用標(biāo)準(zhǔn)電極放置法，測試時嚴密觀察眼位情況。監(jiān)測采用德國羅蘭公司生產(chǎn)的視覺電生理檢查系統(tǒng)，檢查通頻帶 1～50 Hz，刺激頻率 1～2 Hz，疊加次數(shù) 100 次。 翻轉(zhuǎn)棋盤格 8×8，距離 1 000 mm，視角 11.3°，背景光160 cd/m2。受檢背景為暗室。

1.5 視野檢測方法及參數(shù)

采用瑞士產(chǎn)OCTOPUS 101型全視野儀分別進行 10°及 30°視野檢查。M2程序測試中心 10°視野，背景光亮度 4 asb（1 asb=π-1cd/m2），全閾值，刺激時程100 ms。所有屈光不正的受檢者均戴鏡矯正。LVC低視力（中央）程序測試中心30°視野，刺激時程200ms。

1.6 統(tǒng)計處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，基本治愈率的分析采用卡方檢驗，組間各種參數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

弱視程度越輕，基本治愈率越高，弱視各組之間的療效有明顯差異（P＜0.05）（表 1）。

表1 各組弱視眼臨床療效比較[眼數(shù)/只（比例/%）]

2.2 弱視眼、正常眼PVEP比較

各組弱視眼的PVEP結(jié)果均較正常對照組差，表現(xiàn)為P100波潛伏期延長，振幅降低（P＜0.05）。輕、中、重度弱視眼組間比較結(jié)果提示，P100潛伏期延長和振幅降低的程度，隨弱視程度的加深而加重（表2）。

2.3 各組弱視眼與正常眼視野MS比較

10°視野：隨著弱視程度的加重，平均光敏感度（mean sensibility，MS）逐漸降低，輕、中、重度弱視眼之間存在明顯差異（P＜0.01）；Pearson相關(guān)分析結(jié)果提示，10°視野光敏感度與視力之間存在相關(guān)性（r=0.498，P=0.012）。 30°視野：各組間 MS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表2 正常眼及不同程度弱視眼PVEP P100振幅、潛伏期比較（±s）

表2 正常眼及不同程度弱視眼PVEP P100振幅、潛伏期比較（±s）

注：與正常對照組比較，①P＜0.05；與輕度弱視組比較，②P＞0.05，③P＜0.05；與中度弱視組比較，④P＜0.05（獨立樣本 t檢驗）PVEP：圖形視覺誘發(fā)電位

分組 眼數(shù)/只 平均視力 振幅/μV 潛伏期/ms正常對照組 40 1.0 9.31±1.91 98.78±0.81輕度弱視組 37 0.7 7.07±0.88① 101.0±2.52①中度弱視組 57 0.4 6.79±2.18①② 107.91±2.57①③重度弱視組 39 0.1 5.78±2.09①③④ 114.33±1.74①③④

表3 正常眼及不同程度弱視眼視野MS和視力情況（±s）

表3 正常眼及不同程度弱視眼視野MS和視力情況（±s）

注：與正常對照組比較，①P＜0.01，②P＞0.05；與輕度弱視組比較，③P＜0.01，④P＞0.05；與中度弱視組比較，⑤P＜0.01，⑥P＞0.05（獨立樣本t檢驗）MS：平均光敏感度

MS/dB分組 眼數(shù)/只 視力10°視野 30°視野正常對照組 40 29.38±0.95 34.5±0.25 1.0±0.28輕度弱視組 37 28.16±0.62① 31.81±0.43② 0.72±0.27中度弱視組 57 24.37±0.83①③ 30.44±0.51②④ 0.43±0.21重度弱視組 39 20.78±3.03①③⑤ 31.05±1.09②④⑥ 0.12±0.19

2.4 弱視眼治療前后PVEP及10°視野變化

綜合治療后，輕度、中度弱視組患眼的PVEP P100潛伏期縮短，振幅增加，10°視野MS增加，各參數(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度弱視組患眼治療前后各參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義的變化（P＞0.05）（表 4）。

表4 各組弱視眼治療前后PVEP及中心10°視野的變化情況（±s）

表4 各組弱視眼治療前后PVEP及中心10°視野的變化情況（±s）

注：組內(nèi)比較采用配對 t檢驗。 輕度組：潛伏期 t=3.15，P=0.024；振幅 t=3.68，P=0.019；MS t=3.08，P=0.033。 中度組：潛伏期 t=2.12，P=0.043；振幅 t=2.47，P=0.038；MS t=1.98，P=0.047。 重度組：潛伏期 t=0.89，P=0.103；振幅 t=1.12，P=0.076；MS t=0.97，P=0.093 PVEP：圖形視覺誘發(fā)電位MS：平均光敏感度

P100潛伏期/ms P100振幅/μV治療前 治療前輕度弱視組 37 101.0±2.52 7.07±0.88 28.16±0.62 30.41±0.25中度弱視組 57 107.91±2.57 6.79±2.18 24.37±0.83 26.79±0.26重度弱視組 39 114.33±1.74 5.78±2.09 20.78±3.03 21.01±0.68分組 眼數(shù)/只 治療后98.20±2.12 99.15±2.57 112.11±1.56治療后9.11±0.45 8.23±1.88 5.45±2.18 10°視野 MS/dB治療前 治療后

3 討論

弱視是嚴重損害兒童視覺發(fā)育，并影響其生活和身心健康的主要疾病之一。現(xiàn)有研究資料顯示，早期和較輕的兒童弱視治療效果顯著。目前許多視功能檢查方法可用于弱視診治及療效隨訪，但弱視療效測定及評估還缺乏全面客觀的標(biāo)準(zhǔn)。圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP）是最早應(yīng)用于弱視發(fā)病機理研究的方法之一，可提供神經(jīng)節(jié)細胞以上的視覺傳遞的信息，P100波潛伏期主要反映視網(wǎng)膜中心20°內(nèi)節(jié)細胞軸索至視皮層對光化學(xué)信號的傳導(dǎo)速度，振幅則一定程度上反映節(jié)細胞數(shù)量和功能。兩者均是檢測黃斑、視路發(fā)育狀態(tài)的重要指標(biāo)〔3〕。以往的資料提示〔4〕：弱視眼P100波較正常眼潛伏期延長、振幅減小。本研究結(jié)果提示：（1）弱視兒童患眼P100潛伏期延長，振幅下降，與正常人有明顯差異，故臨床上根據(jù)PVEP的檢查結(jié)果判斷弱視是可靠的。（2）隨著弱視程度的加重，P100潛伏期逐漸延長，說明弱視眼視神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯低于正常人或健眼；（3）弱視程度越重，治愈率越低，綜合治療后輕、中度弱視眼的PVEP P100潛伏期、振幅較治療前有明顯改善，而重度弱視眼治療前后各參數(shù)無明顯變化，提示弱視程度越重，治療效果越差，進一步說明弱視早期治療的重要性，這與前人的研究資料結(jié)果一致〔5-6〕。因此在臨床上除視力、屈光及眼底檢查外，還可應(yīng)用PVEP檢查來指導(dǎo)弱視的診斷、治療和研究。

PVEP為弱視診療形覺障礙研究的主要指標(biāo)〔7〕，主要反應(yīng)神經(jīng)節(jié)細胞以上視功能的發(fā)育狀態(tài)，而周瓊等〔8〕通過對弱視眼治療前后視網(wǎng)膜黃斑10°內(nèi)光敏感度的測定，發(fā)現(xiàn)弱視眼黃斑區(qū)不僅有中心視力下降這一形覺功能障礙，而且也可能存在光覺改變。黃斑區(qū)光敏感度是指視網(wǎng)膜黃斑部對光覺刺激的反應(yīng)程度，以往資料提示它可能與視錐細胞及其x型神經(jīng)節(jié)細胞介導(dǎo)的x型神經(jīng)通道的功能有關(guān)，在一定程度上反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜本身的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)視野檢查法〔9〕對弱視眼是一種較敏感的檢查方法。本研究通過對弱視兒童靜態(tài)視野平均光敏感度的測定，從光覺障礙方面評估弱視程度，補充視覺電生理檢查的不足。其中，10°視野和30°視野檢查是對視網(wǎng)膜中心10°～30°范圍各點光閾值敏感度的測試，集中體現(xiàn)黃斑部視功能，與中心視力密切相關(guān)〔10〕。本研究結(jié)果提示，弱視眼兒童10°視野檢查與正常兒童之間存在明顯差異，且光敏感度的下降隨弱視程度的加深而增大；而30°視野則改變不明顯（P＞0.05）。這與以往的文獻報道相同，即發(fā)育性弱視主要是中心感覺視覺的障礙，周邊視網(wǎng)膜功能基本正常。10°視野光敏感度變化可以作為弱視兒童治療時病情評價和預(yù)后估計的檢測指標(biāo)之一。

目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一的弱視治療標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)以光學(xué)矯正、遮蓋療法、光學(xué)藥物壓抑療法、雙眼知覺訓(xùn)練為主的綜合治療，是目前治療弱視的首選方法〔11-16〕。我們對接受綜合治療的兒童弱視患者進行了回顧性分析，結(jié)果提示：經(jīng)綜合治療后，弱視兒童患眼視力有不同程度提高，PVEP P100的振幅、潛伏期，以及中心視野的光敏感度均有改善；弱視治愈率與弱視程度密切相關(guān)，弱視程度越輕，治療時間越早，治療效果越好。這再次說明了早期治療的重要性，同時也驗證了PVEP和視野檢查作為弱視評估手段的有效性。本研究在觀察綜合治療方法效果的基礎(chǔ)上，結(jié)合弱視發(fā)生機制的“中樞發(fā)生說”與“外周發(fā)生說”，尋找到一種可全面、客觀地從形覺（視覺通路PVEP）及光覺（靜態(tài)視野）兩方面評估弱視診斷及預(yù)后的新方法，二者可相互驗證，相互補充，也為弱視的發(fā)生機制研究提供了重要參考。

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