何金華+高海紅

【摘要】 目的：探討宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）治療難治性功能失調(diào)性子宮出血（功血）的臨床療效。方法：2012年6月-2014年6月，采用TCRE治療反復(fù)藥物治療無效的功血63例，術(shù)前診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理為單純性增生38例，息肉樣增生18例，腺瘤樣增生7例。術(shù)后第1、3、6個(gè)月隨訪。結(jié)果：63例TCRE手術(shù)均順利完成。無子宮穿孔、水中毒和盆腔臟器電損傷等并發(fā)癥。均完成半年隨訪，閉經(jīng)39例（61.9%），月經(jīng)少量15例（23.8%），月經(jīng)正常9例（14.3%）。術(shù)后6個(gè)月FSH、LH、E2、P值與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TCRE是治療難治性功血的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全有效、不影響卵巢內(nèi)分泌功能等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 難治性功能失調(diào)性子宮出血； 宮腔鏡； 子宮內(nèi)膜電切術(shù)； 卵巢功能

Clinical Observation of Under Hysteroscopy Endometrial Electricity Cut Method in the Treatment of Refractory Dysfunctional Uterine Bleeding/HE Jin-hua，GAO Hai-hong.// Medical Innovation of China，2014，11（32）：051-053

【Abstract】 Objective：To study clinical effect of hysteroscopy following intrauterine membrane cutting treatment intractable dysfunctional uterine bleeding（DUB）.Method：From June 2012 to June 2014， hysteroscopic transcervical resection of endometrium （transcervical resection of endometrium， TCRE） treatment was repeated drug treatment of bleeding in 63 cases， preoperative diagnostic curettage of endometrium pathology for 38 cases of simple hyperplasia， 18 cases of polypoid hyperplasia， gland tumor like hyperplasia in 7 cases. First， 3 and 6 months follow-up after operation..Result：63 cases of TCRE surgery were completed smoothly. No uterine perforation， water intoxication and pelvic viscera complications such as electrical injury. All completed six months follow-up， amenorrhea 39（61.9%），menstruation was a small amount of 15 cases（23.8%），menstruation normal 9 cases （14.3%）.After six months ， FSH， LH， E2， P value were no significant difference before surgery（P>0.05）.Conclusion： TCRE treatment-resistant minimally invasive technology function，have a safe and effective， does not affect ovarian endocrine function，etc.

【Key words】 Refractory dysfunctional uterine bleeding； Hysteroscopy； Endometrial electricity cut method； Ovarian function

First-authors address：The First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.018

功能失調(diào)性子宮出血（功血）是由神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起，而不是由妊娠、感染或血液病等全身疾病所引起的不正常子宮出血疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、貧血等一系列并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法是藥物調(diào)經(jīng)、刮宮術(shù)。而對(duì)于難治性功血，常多發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，患者有反復(fù)治療功血的病史，病變的子宮內(nèi)膜可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生、不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌變。既往的治療方法是多次刮宮術(shù)治療無效下行全子宮切除術(shù)，從根本上解決了患者的月經(jīng)問題，而手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，有一部分人因?yàn)槭プ訉m出現(xiàn)心理障礙，而手術(shù)切除的標(biāo)本有相當(dāng)一部分病理檢查并未發(fā)現(xiàn)異常。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，用微創(chuàng)的辦法電切子宮內(nèi)膜為難治性功血的診治找到了新的有效的治療方法。2012年6月-2014年6月，本院采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)（transcervical resection of endometrium，TCRE）治療經(jīng)多次藥物治療無效的難治性功血63例，取得了很好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例，年齡41～53歲，平均45.3歲，都已生育，生產(chǎn)次數(shù)1～4次。都有頑固性月經(jīng)增多、貧血。血紅蛋白65～95 g/L，平均（86.3±13.5）g/L。本組術(shù)前月經(jīng)量150～308 mL。術(shù)前常規(guī)行凝血功能、血常規(guī)、FSH、LH、E2、P值、胸片、B超無明顯異常。術(shù)前均行診斷性刮宮術(shù)，子宮內(nèi)膜病理為單純性增生38例，息肉樣增生18例，腺瘤樣增生7例。endprint

病例選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行診刮術(shù)，子宮內(nèi)膜病理檢查排除子宮內(nèi)膜惡性病變（子宮內(nèi)膜癌及癌前病變）；（2）藥物治療無效或藥物治療后反復(fù)發(fā)生的異常子宮出血，術(shù)前月經(jīng)量>150 mL；（3）子宮<妊娠9周大小，宮腔深度<12 cm；（4）無生育要求；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)檢査及HPV檢查排除宮頸癌前病變，B超檢查排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、附件病變等；（6）無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 手術(shù)選擇在月經(jīng)第4～7天進(jìn)行，術(shù)前口服米非司酮50 mg，1次/d，薄化子宮內(nèi)膜，陰道塞入米索前列醇400 μg軟化宮頸。0.9%生理鹽水為宮腔灌流介質(zhì)，膨?qū)m壓力位100～110 mm Hg，灌流液速度240～260 mL/min；電極輸出功率，切割為80～100 W，凝固為40～60 W。

手術(shù)在靜脈麻醉下實(shí)施。常規(guī)外陰、陰道消毒。應(yīng)用Hegar擴(kuò)張器10-12號(hào)擴(kuò)張宮頸。置入宮腔電切鏡，順序觀察宮腔全貌，對(duì)內(nèi)膜肥厚者，撤出宮腔電切鏡，以8 mm吸管外接電動(dòng)負(fù)壓吸引器，壓力400 mm Hg，疊瓦狀順序吸刮宮腔2周，薄化子宮內(nèi)膜。置入宮腔電切鏡，用環(huán)形切割電極逆時(shí)針或順時(shí)針切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織。切割自宮底部開始，終止于子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口上方或下方0.5 cm處，深度達(dá)到內(nèi)膜下2～3 mm。宮角或電切環(huán)難以到達(dá)的位置，用滾球電極電凝內(nèi)膜使其破壞，B超監(jiān)護(hù)手術(shù)過程。術(shù)畢將切除組織送病理檢查。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月定期門診復(fù)查、電話詢問，6個(gè)月以后通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表。術(shù)后療效判定：（1）月經(jīng)改善：包括閉經(jīng)（術(shù)后無月經(jīng)來潮）、月經(jīng)量減少（月經(jīng)量較術(shù)前減少50%以上，包括點(diǎn)滴狀月經(jīng)和偶有出血）、月經(jīng)正常、貧血糾正；（2）月經(jīng)無改善：月經(jīng)量同術(shù)前或經(jīng)量增加；（3）術(shù)前、術(shù)后血清FSH、LH、E2、P值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 63例TCRE手術(shù)均能順利完成。宮腔深度8～12 cm，平均（8.5±2.8）cm，手術(shù)時(shí)間20～55 min，平均（32.2±11.5）min，術(shù)中出血20～90 mL，平均（50.5±10.0）mL。無水中毒、子宮穿孔、宮頸裂傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪陰道流血水約7～14 d，無宮腔感染。

2.2 術(shù)后結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前診刮病理結(jié)果一致。術(shù)后1、3、6個(gè)月月經(jīng)量較術(shù)前均明顯下降，子宮異常出血癥狀都得到緩解，滿意率達(dá)100%，閉經(jīng)39例（61.9%），月經(jīng)少量15例（23.8%），月經(jīng)正常9例（14.3%）。術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白明顯升高。術(shù)后6個(gè)月陰道B超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度均<5 mm。無宮腔粘連、二次TCRE術(shù)、感染等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月FSH、LH、E2、P值與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

功血是內(nèi)分泌失調(diào)引起的不規(guī)則陰道出血，對(duì)一些難治性的功血，30年前子宮切除術(shù)是治療的唯一方法，根除了患者的不規(guī)則陰道流血的癥狀，但創(chuàng)傷大，影響盆底結(jié)構(gòu)和卵巢血運(yùn)，極大地影響患者的生活質(zhì)量。自上世紀(jì)80年代起，TCRE 技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，逐步取代了子宮切除術(shù)，是難治性功血的一線治療方法。本研究中，TCRE術(shù)后隨訪半年，滿意率達(dá)100%，閉經(jīng)39例（61.9%），月經(jīng)少量15例（23.8%），月經(jīng)正常9例（14.3%），患者貧血癥狀能得到糾正。且術(shù)后性激素測(cè)定與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明手術(shù)不影響卵巢血運(yùn)功能，同時(shí)不影響患者的生活質(zhì)量。因此，TCRE手術(shù)治療難治性功血有確切的療效，損傷小，值得推廣。

TCRE術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理是手術(shù)取得成功的因素之一，分為藥物性預(yù)處理和機(jī)械性預(yù)處理。本研究中，常用的藥物是米非司酮，術(shù)前50 mg，1次/d，連續(xù)3～5 d，口服，簡(jiǎn)單、方便。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可使子宮內(nèi)膜萎縮，減少血管再生，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，同時(shí)術(shù)中的灌流液回吸減少，提高了手術(shù)的安全性。機(jī)械性預(yù)處理是手術(shù)前負(fù)壓吸宮術(shù)薄化子宮內(nèi)膜厚度，本研究采取藥物預(yù)處理和機(jī)械性預(yù)處理的方法薄化子宮內(nèi)膜，取得了很好的療效。

TCRE術(shù)前充分?jǐn)U張宮頸，是影響手術(shù)成功的因素，減少宮頸撕裂的并發(fā)癥。大部分圍絕經(jīng)期患者的宮頸堅(jiān)韌，術(shù)前2 h陰道內(nèi)放置米索前列醇400 μg可軟化宮頸，減少擴(kuò)宮時(shí)宮頸的損傷。熟練的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中B超監(jiān)視下操作，可減少手術(shù)并發(fā)癥：比如子宮穿孔的發(fā)生，特別是對(duì)于一些子宮過度前屈或者后屈的患者，全程B超監(jiān)視起到很大的作用。術(shù)中要把握好內(nèi)膜切割的深度，對(duì)于宮角過深或者是環(huán)形電極難以到達(dá)的位置，可用滾軸電極電凝破壞內(nèi)膜。手術(shù)時(shí)間一般不超過1 h，宮腔壓力一般不超過110 mm Hg，避免水中毒的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膨?qū)m液體入量和出量的差值。

綜上，TCRE是治療難治性功血的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全有效，不影響卵巢內(nèi)分泌功能等優(yōu)點(diǎn)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-07-10） （本文編輯：陳丹云）endprint