李建娟，任春娥，張安清，杜婷，劉洪香

(濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042)

近年來卵巢儲備功能降低成為ART 技術(shù)的重大挑戰(zhàn)，據(jù)估計(jì)，5%～18%的體外受精(IVF)周期是由卵巢反應(yīng)低下而結(jié)束［1］。卵巢儲備功能降低者呈逐年增加趨勢，盡管臨床上采取了一系列應(yīng)對策略，如增加Gn 用量、使用不同的降調(diào)節(jié)方案，然而臨床妊娠率依舊低，周期取消率高。2002 年，卡森等［2］首次報(bào)道了卵巢功能低下的不孕高齡婦女應(yīng)用脫氫表雄酮(DHEA)后不僅胰島素樣生長因子-1(IGF-1)明顯升高，同時卵巢功能改善。隨后多項(xiàng)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)DHEA 能夠有效改善卵巢儲備功能，提高妊娠率，減少染色體非整倍性，降低流產(chǎn)率。但是由于缺乏大樣本的研究，DHEA 對DOR 患者的作用仍有爭論。本研旨在探討補(bǔ)充DHEA 能否改善DOR 患者的卵巢儲備功能以及能否提高IVF 的成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012 年8 月至2013 年5 月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心接受體外受精治療的DOR 患者89例。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)有卵巢儲備功能降低高危因素，如年齡≥35 歲或單卵巢、卵巢手術(shù)史、卵巢低反應(yīng)史(獲卵數(shù)＜5 個);(2)卵巢儲備功能指標(biāo)異常，如雙側(cè)竇卵泡數(shù)(AFC) ＜5 個或基礎(chǔ)卵泡刺激素 (FSH) ＞10IU/L;(3)排除其他內(nèi)分泌疾病、子宮畸形及男方精液分析異常者。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)及超促排卵 本研究采用隨機(jī)對照研究，將未使用DHEA 的47 例患者作為對照組，應(yīng)用DHEA 預(yù)治療后的42 例患者作為研究組。DHEA 組患者行降調(diào)節(jié)治療前接受DHEA (美國GNC 公司，25 mg/片)25 mg，口服，tid，療程為3 個月，服藥前后分別于月經(jīng)第3 日晨起空腹測基礎(chǔ)內(nèi)分泌，并經(jīng)陰道B 超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)。對照組僅促排前于月經(jīng)第3 日晨起空腹測基礎(chǔ)內(nèi)分泌，并經(jīng)陰道B 超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)。根據(jù)患者的情況選擇合適的促排方案，以拮抗劑方案為主。經(jīng)陰道B 超定期監(jiān)測卵泡生長情況，并依據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn 的用量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有≥2 個直徑大于18 mm 的卵泡時，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)8 000～10 000 IU。在注射HCG 36 h 左右取卵，回收卵母細(xì)胞。根據(jù)男方精液情況，采用IVF 或ICSI 授精。在取卵后3 d 進(jìn)行胚胎移植，移植后給予黃體支持。

1.2.2 妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 移植后14 d，檢測血β-HCG ＞25 IU/L 診為妊娠。超聲見到妊娠囊、卵黃囊為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩個獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)或配對t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 所有患者的平均年齡為(37.4 ±4.5)歲，平均不育年限為(6.9 ±3.9)年。FSH水平為10.7 ±3.1 IU/L。將納入的研究對象按數(shù)字隨機(jī)表的方法隨機(jī)分組的原則分為DHEA 預(yù)治療組(n=47)和對照組(n=42)。兩組患者年齡、初潮年齡、不孕年限、超促排卵周期前FSH 值、竇卵泡數(shù)、HCG 注射日子宮內(nèi)膜厚度以經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異(P ＞0.05)，具有可比性。Gn 使用天數(shù)研究組有減少趨勢，但無統(tǒng)計(jì)差異 (P ＞0.05)。Gn 使用量、HCG 日E2 值有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 對照組與研究組一般情況比較

2.2 研究組用藥前后卵巢儲備功能指標(biāo)的比較 研究組服用DHEA 后FSH 值、E2值下降，基礎(chǔ)卵泡數(shù)較用藥前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。用藥后FSH/LH 值較用藥前有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。詳見表2。

表2 研究組用藥前后卵巢儲備功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者IVF 周期治療參數(shù)的比較 研究組服用DHEA 后較對照組基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)、獲卵數(shù)均顯著增加(P＜0.05)，胚胎種植率、臨床妊娠率較對照組提高 (P ＜0.05)，周期取消率呈降低趨勢(P ＞0.05)，而卵裂率、受精率、流產(chǎn)率無差異(P ＞0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者IVF 周期治療參數(shù)的比較

3 討 論

2006 年David Barad 等［4］的一項(xiàng)大樣本DOR 患者添加DHEA 的病例-對照研究結(jié)果顯示:DHEA 組臨床妊娠率較對照組顯著升高;周期取消率、流產(chǎn)率較對照組降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;認(rèn)為DHEA 對DOR 患者的臨床妊娠率有所提高。2009 年，Mamas 等報(bào)道［5］5 名卵巢早衰(POF)患者服用DHEA 后均妊娠;隨后又有14 例年齡在36～40 歲的POF 患者加入該研究，這些患者閉經(jīng)時間為6～9 個月，F(xiàn)SH 水平在62～98 mIU/mL。經(jīng)3～7 個月的治療后8 例自然妊娠，只有1 例流產(chǎn)。近幾年國外Sonmezer，Norbert Gleicher，Kayhan Yakin 等［6-8］多項(xiàng)研究均指出脫氫表雄酮能改善卵巢儲備功能低下患者的卵巢儲備，提高其IVF-ET 的成功率。國內(nèi)鹿群，安錦霞等［9-10］人的研究也得出相同的結(jié)論。

研究結(jié)果顯示DHEA 組用藥后FSH 值較前明顯下降，竇卵泡數(shù)較前明顯增加;獲卵數(shù)較對照組均顯著增加，促排周期中Gn 總量明顯低于對照組胚胎種植率、臨床妊娠率呈提高趨勢，周期取消率呈降低趨勢。這些數(shù)據(jù)與先前的相關(guān)報(bào)道一致。DHEA 改善卵巢功能參數(shù)、提高妊娠率和妊娠結(jié)局的作用機(jī)制尚不明確，目前主要有以下幾種推測:(1)DHEA 是類固醇激素合成必需的底物，雄激素是雌二醇的前體物質(zhì)。如果DHEA 異常低下，可以導(dǎo)致這些激素含量低下。而這些激素在卵泡生長和成熟有至關(guān)重要的作用［11］;(2)雄激素可誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞卵泡刺激素受體(FSHR)的生成，促進(jìn)卵泡募集，增加可募集的卵泡數(shù)目。隨著卵泡內(nèi)雄激素含量增加，顆粒細(xì)胞分泌抗苗勒氏管激素(AMH)、抑制素B 和IGF-1 水平均上升［12］;(3)DHEA 可降低胚胎非整倍體率，可能通過影響減速分裂時染色體的分離，從而降低年齡相關(guān)性染色體非整倍性風(fēng)險。而這至少可以部分解釋胚胎質(zhì)量提高和妊娠率增加［13］;(4)DHEA 可改善卵巢功能低下患者的卵巢微環(huán)境，使其功能更年輕化，這可能與其改善卵子、胚胎質(zhì)量、增加妊娠率和降低流產(chǎn)率相關(guān)［14］。另外還有改善血管功能與神經(jīng)營養(yǎng)作用，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等推測。

接受DHEA 的婦女可能會經(jīng)歷痤瘡粉刺、聲音變低沉和面部毛發(fā)生長等現(xiàn)象，但這些影響都是很輕微的，證明75 mg/d 是一個安全的劑量。此外部分患者服用DHEA 后體能和性欲有所提高。

根據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外的多項(xiàng)研究表明:對卵巢儲備功能降低患者補(bǔ)充DHEA 能有效改善其卵巢儲備功能，提高卵巢反應(yīng)性，增加促排卵效果，進(jìn)而提高IVF-ET 的臨床妊娠率。但是由于本研究的例數(shù)較少，目前尚無法依據(jù)患者服用DHEA 的劑量以及時間等進(jìn)行分組研究，因此適合國人的合適和使用時間還需要大樣本的進(jìn)一步研究。另外DHEA 的作用原理，不良反應(yīng)以及遠(yuǎn)期影響都需要進(jìn)一步的研究。

［1］A Wiser，O Gonen.Addition of dehydroepiandrosterone(DHEA)for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate:A randomized prospective study ［J］.Human Reproduction，2010，25 (10):2496-2500.

［2］Casson PR，Lindsay MS.Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders:a case series［J］.Hum Reprod，2002，15:2129-2132.

［3］Ferraretti AP，La Marca A，F(xiàn)auser BC，et al.ESHRE working group on poor ovarian response definition.ESHRE consensus on the definition of 'poor response'to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26(7):1616-1624.

［4］David Barad，Norbert Gleicher.Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields，embryo grade and cell number in IVF［J］.Human Reproduction，2006，21 (11):2845-2849.

［5］Mamas L，Mamas E.Premature ovarian failure and dehydroepiandrosterone［J］.Fertil Steril，2009，91 (2):644-646.

［6］Sonmezer M，?zmen B，Cil AP，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation improves ovarian response and cycle outcome in poor responders［J］.Reprod Biomed Online，2009，19 (4):508-513.

［7］Norbert Gleicher，Andrea Weghofer，David H Barad.The role of androgens in follicle maturation and ovulation induction:friend or foe of infertility treatment［J］.Reproductive Biology and Endocrinology，2011，9:116.

［8］Kayhan Yakin，Bulent Urman.DHEA as a miracle drug in the treatment of poor responders;hype or hope［J］.Human Reproduction，2011，26 (8):1941-1944.

［9］鹿群，沈浣.脫氫表雄酮對卵巢反應(yīng)不良患者體外受精-胚胎移植的影響［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，02:1671-7554.

［10］安錦霞，王琰.脫氫表雄酮(DHEA)預(yù)治療在體外受精-胚胎移植周期中的應(yīng)用［J］.生殖與避孕，2013，2:89.

［11］McNatty KP，Makris A，Reinhold VN，et al.Metabolism of androstenedione by human ovarian tissues in vitro with particular reference to reductase and aromatase activity.［J］.Steroids，1979，34 (4):429-443.

［12］Nielsen ME，Rasmussen IA，Kristiansen SG，et al.In human granulosa cells from small antral follicles，androgen receptor mRNA and androgen levels in follicular fluid correlate with FSH receptor mRNA［J］.Mol Hum Reprod，2011，17 (1):63-70.

［13］Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Dehydroepiandrosterone(DHEA)reduces embryo aneuploidy:Direct evidence from preimplantation genetic screening (PGS) ［J］.Reprod Biol Endocrinol，2010，8:140.

［14］Barad D，Brill H，Gleicher N.Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function［J］.Assist Reprod Genet，2007，24 (12):629-634.