郁大江

(江蘇省中醫(yī)院心胸外科南西六病區(qū)，江蘇 南京 210029)

食管癌［1-2］為臨床常見惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年約有48 萬新發(fā)病例，我國(guó)為食管癌的高發(fā)區(qū)，每年死于食管癌的病患約達(dá)15 萬之多。手術(shù)治療是治療食管癌發(fā)病早期的首選方案，其5 年生存率可達(dá)90%，但臨床大部分食管癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)就已被診斷為中晚期，其手術(shù)治療后5 年生存率僅為10%～20%，這是因?yàn)榘┘?xì)胞發(fā)生了微轉(zhuǎn)移等而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，而血液與骨髓是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要基礎(chǔ)［3-4］。近年來，應(yīng)用術(shù)前輔助放化療治療食管癌能提高患者術(shù)后生存率的報(bào)道較多，同時(shí)也存在著一定爭(zhēng)議，臨床對(duì)其尚未形成一致看法［5-6］。此次研究中，研究組患者在術(shù)前放化療，并采用巢式RT-PCR (逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng))法檢查術(shù)后患者外周血中CK19 mRNA 的表達(dá)情況，旨在探討該治療方案在預(yù)防食管癌微轉(zhuǎn)移的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

127 例研究病例均為我院2009 年12 月至2013年6 月收治并確診的食管癌患者，在征求患者及其家屬意見(知情同意并簽訂知情同意書)的基礎(chǔ)上隨機(jī)將其分為兩組。病例選入標(biāo)準(zhǔn):(1)初治并確診為食管癌患者;(2)血常規(guī)檢驗(yàn)正常者;(3)沒有放化療禁忌癥者;(4)無心肝腎嚴(yán)重疾病者;(5)預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月患者;(6)可完成術(shù)后隨訪患者。其中對(duì)照組63 例中:男44 例，女19 例;年齡46～78 (中位年齡62)歲;原發(fā)腫瘤部位在胸上段13 例，胸中段41 例，胸下段9例;Ⅱ期38 例，Ⅲ期25 例。觀察組64 例中:男46 例，女18 例;年齡45～77 (中位年齡61)歲;原發(fā)腫瘤部位在胸上段12 例，胸中段43 例，胸下段9 例;食管鱗癌64 例;Ⅱ期40 倒，Ⅲ期24 例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤分期和類型等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組行單純手術(shù)治療，麻醉方式選擇全麻，據(jù)原發(fā)腫瘤部位合理選擇手術(shù)方式(胸上段癌變者在右胸、腹、右頸部行手術(shù)聯(lián)合切口，胸中下段癌變者在左胸、左頸行手術(shù)切口);術(shù)中切除癌變病灶并清掃區(qū)域淋巴結(jié);術(shù)后無可見病灶殘留并病理檢查結(jié)果顯示切緣無腫瘤細(xì)胞殘留視為根治性切除，有病灶或切緣有腫瘤細(xì)胞殘留視為姑息性切除;選擇胃食管頸部吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建。觀察組在手術(shù)前輔助應(yīng)用5-FU (生產(chǎn)廠家:北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H11020026)與順鉑(生產(chǎn)廠家:江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20010743)化療及食管區(qū)放射治療，具體方案為:(1)輔助化療方案:5-FU 劑量為500 mg/m2，靜脈滴注，1次/天;順鉑劑量為75 mg/m2，靜脈滴注，1 次/天，1 個(gè)周期為3 w，共化療2 個(gè)周期;(2)輔助放療方案:化療2 個(gè)周期后，在食管區(qū)采用直線加速器行三野照射放射治療，在18 d 內(nèi)進(jìn)行分割照射12 次，總劑量為36Gy;(3)放化療結(jié)束后3 w再行手術(shù)治療(同1.2.1)。

1.2.2 CK19 mRNA 檢測(cè)方法［7-8］(1)收集病患術(shù)后1 w 的外周血10 mL;(2)以淋巴細(xì)胞分離液(購(gòu)自上海索萊寶生物科技有限公司)分離得到單核細(xì)胞并用生理鹽水洗滌，未及時(shí)測(cè)定的-80℃保存?zhèn)溆?(3)按照Trizol 一步法提取總RNA，并用UV 法定量;(4)取1～2 μg 總RNA，在70℃預(yù)變性5 min 后;(5)巢式RT-PCR 法依次cDNA 第一鏈合成與PCR 擴(kuò)增，取第2 輪PCR 擴(kuò)增所得產(chǎn)物6 μL 進(jìn)行2%的瓊脂糖凝膠電泳;(6)應(yīng)用一次性凝膠攝像儀對(duì)結(jié)果攝片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考察兩組患者術(shù)后外周血CK19 (細(xì)胞角蛋白19)mRNA 的陽性表達(dá)率，同時(shí)對(duì)比兩組的根治切除率，隨訪3 年，觀察患者術(shù)后1、2、3 年生存率。

1.3.2 結(jié)果判定［7］1112-1116在DNA Marker 指示下觀察攝片結(jié)果，凝膠上若出現(xiàn)319 bp 的擴(kuò)增條帶即為CK19 mRNA 的表達(dá)，將其定義為CK19 mRNA 陽性表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，CK19 mRNA 的陽性表達(dá)率、根治切除率與術(shù)后生存率均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后CK19 mRNA 陽性表達(dá)率比較

觀察組和對(duì)照組的外周血中CK19 mRNA 陽性表達(dá)率分別為31.74%和23.08%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者根治切除率比較

觀察組與對(duì)照組根治切除率分別為85.94%和65.08%，觀察組顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生存率比較

所有研究對(duì)象均完成3 年術(shù)后隨訪，觀察組術(shù)后1、2 和3 年生存率分別為85.94%、67.19%和43.74%;對(duì)照組術(shù)分別為80.95%、41.27% 和25.40%;兩組比較，術(shù)后1 年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組術(shù)后2 年和3 年生存率顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后CK19 mRNA 陽性表達(dá)率比較

表2 兩組患者的根治切除率比較

表3 兩組患者術(shù)后1、2、3 年生存率比較

3 討 論

食管癌為臨床多發(fā)腫瘤之一，在導(dǎo)致癌癥患者死亡病因中，全球排名第七，而在中國(guó)排名第四。臨床對(duì)于食管癌的治療方法需根據(jù)具體病情、癌變部位及轉(zhuǎn)移情況決定，目前，手術(shù)切除仍然是早期食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但多數(shù)患者在就醫(yī)時(shí)已被診斷為中晚期癌變，相關(guān)報(bào)道均稱其術(shù)后生存率仍較低，中位生存時(shí)間超過18 個(gè)月的非常少，治療效果尚欠佳?？梢姡鼮橛行Ш侠淼木C合治療方案的研究應(yīng)用極為迫切。近年來有關(guān)食管癌新輔助放化療方案得到了臨床越來越多的關(guān)注與研究，但相關(guān)報(bào)道結(jié)果不甚一致，存在著一定的爭(zhēng)議。本次研究中，通過將食管癌患者分組研究，觀察組在對(duì)照組單純手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用5-FU 與順鉑化療及食管區(qū)放療，旨在評(píng)價(jià)其臨床效果。

諸多報(bào)道［8-10］稱，影響食管癌手術(shù)治療中長(zhǎng)期效果與不良預(yù)后的原因是術(shù)后癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移而引起的復(fù)發(fā)，病灶手術(shù)切除后常規(guī)病理檢查顯示淋巴結(jié)陰性的患者在5 年內(nèi)仍有30 %～50%出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，這是因?yàn)槭彻芟噜彽目v膈重要組織與器官一定程度影響了術(shù)中腫瘤的完整切除，微轉(zhuǎn)移病灶的存在為術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件。血液與骨髓是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要基礎(chǔ)，而常規(guī)病理檢查法不能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，因此，近年來許多學(xué)者采用了多種方法對(duì)腫瘤的微轉(zhuǎn)移做了廣泛研究。食管癌屬于上皮細(xì)胞癌，CK19 (細(xì)胞角蛋白19)是一種細(xì)胞骨架蛋白，其能在上皮細(xì)胞或上皮起源腫瘤中特異表達(dá)而區(qū)別于正常細(xì)胞和間葉組織，因其高度組織及分化特異性被公認(rèn)為檢測(cè)癌細(xì)胞微轉(zhuǎn)移的有效標(biāo)志物之一。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道表明，其在食管癌微轉(zhuǎn)移或作為手術(shù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)研究中取得較滿意的效果。本研究基于以上研究成果，并考慮到外周血取樣的方便性，將外周血中CK19 mRNA 陽性表達(dá)率作為評(píng)價(jià)食管癌微轉(zhuǎn)移臨床指標(biāo)。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組根治切除率分別為:31.74%和23.08%，觀察組顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)。提示食管癌患者手術(shù)前輔助應(yīng)用5-FU 與順鉑化療及食管區(qū)放療，可良好預(yù)防微轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

在本次研究中，還對(duì)比了兩組患者的根治切除率與術(shù)后3 年內(nèi)生存率，結(jié)果顯示，觀察組根治切除率為85.94%，明顯高于對(duì)照組的65.08% (P＜0.05);兩組術(shù)后1 年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組術(shù)后2 年和3 年生存率顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，與相關(guān)報(bào)道一致。間接提示了術(shù)前輔助應(yīng)用5-FU 與順鉑化療及食管區(qū)放療可提高食管癌根治性切除率，從而降低了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及癌細(xì)胞微轉(zhuǎn)移率，對(duì)局部復(fù)發(fā)產(chǎn)生了良好的預(yù)防控制作用，最終改善患者預(yù)后，提高了患者術(shù)后生存率。

綜上所述，食管癌患者手術(shù)前輔助應(yīng)用5-FU與順鉑化療及食管區(qū)放療，可良好預(yù)防微轉(zhuǎn)移的發(fā)生。但更大樣本、更深層次與更系統(tǒng)的研究有待進(jìn)一步進(jìn)行。

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