趙月妍，張?jiān)茟c，趙英

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

隨著人們生活水平的提高，高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其引發(fā)的心腦血管疾病嚴(yán)重的威脅著人們的身心健康。目前許多研究顯示高血壓所引心腦血管疾病的發(fā)生主要與糖脂代謝異常有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)高血壓所引發(fā)的心、腦血管損害并盡早干預(yù)成為醫(yī)學(xué)工作者的首要任務(wù)。近年來部分研究發(fā)現(xiàn)HbAlc 與心、腦血管疾病的發(fā)生存在著十分密切的關(guān)系。本文就HbAlc 與于非糖尿病的高血壓患者的心血管重構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行更深入的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012 年8 月至2013 年8 月來我院心內(nèi)科初次住院非糖尿病的原發(fā)性高血壓患者共150例(男性70 例，女性80 例)做為研究對(duì)象，年齡在50～70 歲之間。上述患者均符合2010 年《中國高血壓防治指南》原發(fā)性高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)并參考既往測得的最高血壓水平及入院時(shí)初次測得的血壓水平不同分為:1 級(jí)組共30 例，2 級(jí)共40 例，3 級(jí)組共80 例。同時(shí)根據(jù)頸動(dòng)脈硬化程度分為3組:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)正常組(IMT ＜0.9 mm)共80 例，IMT 增厚組 (IMT0.9～1.2 mm)共20 例以及動(dòng)脈粥樣斑塊組 (IMT ≥1.2 mm)80 例。以上全部患者均為未予系統(tǒng)治療及規(guī)律服藥。同時(shí)選擇年齡、性別相匹配的正常健康對(duì)照者30 例(男性10 例，女性20 例)，年齡在50～70 (62.62 ±7.53)歲之間，見表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性高血壓;1 型及2 型糖尿病;冠心病;嚴(yán)重肝;腎損害;原發(fā)性腎臟疾病;結(jié)締組織病;各種原發(fā)性心肌病;先天性心臟病;惡性腫瘤;急性腦血管病;急性感染的患者。

1.3 臨床病史采集

采集病人的基本臨床情況，入選的高血壓患者及健康對(duì)照組均需用標(biāo)準(zhǔn)方法規(guī)范的測得血壓、身高，并計(jì)算BMI。入院次日需空腹12 h 以上采用日立1622 型全自動(dòng)生化儀測量常規(guī)生化指標(biāo):包括空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三脂(TG)、及糖化血紅蛋白(HBAc)。

1.4 左心重量指數(shù)(LVMI)

采用由惠普公司的SONOS-5500 型多普勒超聲診斷儀，探頭的頻率為2.25 Hz 進(jìn)行心臟超聲檢查。按照國際心臟學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織推薦的方法，取左側(cè)臥位，平靜呼吸后。二維超聲取胸骨左緣左室長軸切面，用M 型超聲心動(dòng)圖測量舒張末期左室后壁厚度(LVPWT)，舒張末期左室內(nèi)徑(LVDd)，舒張期室間隔厚度(IVST)。每個(gè)數(shù)據(jù)需測量3 次，取平均值。根據(jù)Devereux 校正公式［1］計(jì)算出左室心肌質(zhì)量:左室心肌質(zhì)量(g)=0.8 ×1.04 ［(IVST+LVDd+LVPW)3-LVDd3］+0.6，按身高、體重計(jì)算體表面積(BSA):體表面積(m2)=0.0061 ×身高(cm) +0.0128 ×體重(kg)-0.1529 LVMI (g/m2)=左室質(zhì)量/體表面積

1.5 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的測量

采用美國GE 公司LOGIQ-7 彩色超聲診斷儀，選擇頻率7～10 MHz 探頭進(jìn)行頸部血管超聲檢測。IMT 定義:交界面至中膜外表面之間的垂直距離。正常IMT ＜0.9 mm。斑塊定義:局限性回聲結(jié)構(gòu)突出于管腔內(nèi)，厚度≥1.2 mm［2］。受試者為水平位，測得兩側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處近心端10 mm 處，測3 個(gè)心動(dòng)周期的IMT 值，計(jì)算平均值。同時(shí)測量IMT 相對(duì)應(yīng)的血管內(nèi)徑，計(jì)算IMT 與對(duì)應(yīng)血管內(nèi)徑比值(IMT/D)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用單因素方差分析及q 檢驗(yàn)。Pearson 直線相關(guān)分析;多因素線性回歸，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 一般臨床情況資料的比較

2 結(jié) 果

IMT/D 及LVMI 分別與HbA1c 及血壓水平、高血壓危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)分析結(jié)果顯示IMT/D 與SBP (r=0.746，P ＜0.01)、HbA1c (r=0.837，P ＜0.01)、DBP (r=0.586，P ＜0.05)呈正相關(guān);LVMI 與SBP (r=0.901，P ＜0.01)、HbA1c(r=0.945，P ＜0.01)、DBP (r=0.61，P ＜0.01)呈正相關(guān)，詳見表2 和表3。

表2 根據(jù)IMT 不同各組均數(shù)比較

表3 以分別IMT/D、LVMI 為因變量線性回歸

3 討 論

糖化血紅蛋白是由成人血紅蛋白13 鏈N 末端纈氨酸的氨基與葡萄糖的羰基縮合而成的不穩(wěn)定的Shifts 堿，通過Amadori 轉(zhuǎn)位、分子重排而形成。其生成是一個(gè)緩慢、連續(xù)、不可逆的非酶促反應(yīng)，在紅細(xì)胞生存的120 d 內(nèi)，這個(gè)反應(yīng)一直存在。因此HbAlc 能夠很好地反應(yīng)患者近2～3 個(gè)月的血糖情況［3］。本研究顯示高血壓組HbAlc 水平明顯高于正常組并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)。在高血壓組間比較中顯示在1 級(jí)組、2 級(jí)組、3 級(jí)組中HbAlc 呈上升趨勢并存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)。對(duì)高血壓組中IMT/D、LVMI 與其它指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析顯示HbA1c、血壓水平與IMT/D、LVMI 兩者存在顯著正相關(guān)性(P ＜0.01)。分別以IMT/D 及LVMI 作為因變量進(jìn)行回歸分析顯示HbAlc 是上述兩者指標(biāo)的主要影響因素。UKDS 研究結(jié)果提出HbA1c 每增加1%，冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)性則增加11%。該研究指出上述結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是HbAl 對(duì)心、血管重構(gòu)的發(fā)生有著一定的作用［4-5］。HbA1c 和最終形成的糖基化產(chǎn)物可與受體結(jié)合，并引發(fā)一系列可溶性信號(hào)的改變，使多種蛋白基因和其表達(dá)改變，從而對(duì)血管壁產(chǎn)生一定的作用［6-7］，引發(fā)血管重構(gòu)。其主要通過誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞遷移、增殖，刺激泡沫細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)糖基化膠原蛋白交聯(lián)，抑制膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的改變［8-10］，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。其次HbAlc 可以減少NO 產(chǎn)生和釋放［11］，并使蛋白激酶C 及血栓素A2 的水平升高，NO 依賴的cGMP 減少，造成血管舒張功能障礙，動(dòng)脈順應(yīng)性降低［12］。HbA1c 對(duì)心室重構(gòu)也有著一定的作用。目前相關(guān)研究顯示HbA1c 引發(fā)心室重構(gòu)主要是通過對(duì)心肌的影響而產(chǎn)生的。HbA1c 可以顯著提高纖維母細(xì)胞蛋白酶C (PKC)的活性，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移因子β(TGFβ)mRNA 的表達(dá)，導(dǎo)致具有生物學(xué)活性的TGFβ 合成增加。PKC 自身可以調(diào)劑心肌細(xì)胞的代謝、生長、增殖和分化，TGFβ 則能增夠加以膠原為主的間質(zhì)蛋白質(zhì)的合成，而TGFβ 家族中最重要的成員TGFβ-1 也主要分布于心肌細(xì)胞中，從而導(dǎo)致高血壓血壓患者心室重構(gòu)發(fā)生。另外HbAlc還可直接還沉積于心肌細(xì)胞內(nèi)，心肌組織蛋白的糖基化使心肌收縮功能及心肌順應(yīng)性降低。同時(shí)HbAlc 可使冠狀動(dòng)脈病變廣泛;紅細(xì)胞黏度升高、變形能力降低、氧合Hb 的離解速度減慢從而造成心臟缺氧嚴(yán)重，進(jìn)一步導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生［13-15］。由此可見HbA1c 參與了非糖尿病的高血壓患者的心、血管重構(gòu)的發(fā)生及發(fā)展，并起到了重要的作用。

因此通過監(jiān)測HbA1c 水平，對(duì)高血壓患者心、血管重構(gòu)發(fā)生進(jìn)行早期干預(yù)在臨床工作中具有重要意義。

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