丁明波 郭紅軍 鄧志榮 楊勇杰 楊樂

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折為四肢常見骨折，特別是骨質(zhì)疏松患者，通常使用保守治療及手術(shù)治療。保守治療時間長，并發(fā)癥多，且死亡率高[1]。手術(shù)治療又分為加壓動力髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)（DHS），股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）。PFNA屬于微創(chuàng)內(nèi)固定，是2005年6月引進亞洲的，它是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[2]。微創(chuàng)技術(shù)近年被廣泛應(yīng)用于各種類型的粗隆部骨折，微創(chuàng)手術(shù)是當前骨折技術(shù)發(fā)展的主流，由于目前有些醫(yī)院設(shè)備跟不上加之基層醫(yī)院醫(yī)生觀念陳舊，技術(shù)無法提高，要與時俱進，接受新觀念把微創(chuàng)技術(shù)推廣[3]。PFNA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠有效地提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生活質(zhì)量。本研究為探討及分析骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的運用效果，選取本院48例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用近端防旋髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄟM行治療，并取得確切療效，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年4月-2013年 5月住院的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者48例，其中男27例，女21例，年齡65～84歲，平均（72.8±8.6）歲，體重43～84 kg，平均（53.7±12.7）kg。全部患者均為閉合性骨折，其中5例為EvensⅠ型，27例為EvensⅡ型，14例為EvensⅢ型，其余2例為EvensⅣ型。其中合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病患者為40例，其余無基礎(chǔ)疾病。

1.2 術(shù)前準備 患者入院后完善相關(guān)化驗檢查，例如髖關(guān)節(jié)X線片、骨盆CT、胸部X線以及心電圖等，影像學(xué)資料證實為股骨轉(zhuǎn)子間骨折。對患肢行皮牽引或者骨牽引，對相關(guān)基礎(chǔ)疾病進行常規(guī)治療，并請相關(guān)科室進行會診，對手術(shù)風險進行評估。確?；颊呔哂羞M行骨科手術(shù)的身體條件，術(shù)前應(yīng)予以預(yù)防深靜脈血栓的常規(guī)抗凝治療，同時在術(shù)前30 min予以靜脈點滴抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)治療 對患者行全身麻醉，取仰臥位，患肢處于牽引狀態(tài)。在C型臂X線透視下開始手術(shù)操作，首先患肢先外展，再內(nèi)收15°，輕度內(nèi)旋使骨折復(fù)位滿意。確定股骨大粗隆位置，在其上沿近心端方向開口5 cm以放入導(dǎo)針，應(yīng)透視下證實導(dǎo)針進入髓腔內(nèi)，調(diào)整好方向后，將PFNA主釘旋入合適位置，確認后將側(cè)方瞄準器安裝合適，前傾角以15°為宜；隨后導(dǎo)針經(jīng)套筒沿股骨頸方向鉆入關(guān)節(jié)下5 mm左右，對深度進行測量，對外側(cè)骨皮質(zhì)進行處理，將以確定合適長度的螺旋導(dǎo)片打入其內(nèi)并鎖定牢固；再將遠端螺釘以靜態(tài)或者動態(tài)方式鎖定，最后拆掉瞄準器并透視骨折內(nèi)固定是否滿意牢固。確認后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后對全部患者予以抗生素預(yù)防感染發(fā)生，同時予以常規(guī)抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；應(yīng)盡早行髖關(guān)節(jié)及附近肌肉鍛煉，以促進功能恢復(fù)以及其他創(chuàng)傷修復(fù)，時間一般為術(shù)后1～3 d即可開始進行。術(shù)后2～4周可在攙扶下進行負重行走鍛煉，隨訪期間定期隨診，并進行X線檢查；隨訪6～8個月，觀察記錄全部患者有無內(nèi)固定物松動、手術(shù)切口感染、深靜脈血栓形成、股骨頭壞死等情況出現(xiàn)。

1.5 療效評價 通過Harris評分標準對所有術(shù)后患者的療效進行評價[4]。Harris評分是一個評價髖關(guān)節(jié)功能的廣泛應(yīng)用的方法，常常用來評價髖關(guān)節(jié)治療的效果，90～100分為良好、80～89分為較好、70～79分為尚可以、小于70分為差。分數(shù)越高表示療效越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者運用股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療均順利完成，術(shù)中與術(shù)后均進行了X線透視，顯示骨折復(fù)位良好，手術(shù)內(nèi)固定牢固；手術(shù)時間為43～90 min，平均為（55.7±7.6）min，手術(shù)出血量35～150 mL，平均為（53.8±9.3）mL；隨訪時間為6～8個月，平均（5.7±4.6）個月，隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、手術(shù)切口感染、深靜脈血栓形成、股骨頭壞死等并發(fā)癥，所有患者骨折均完全愈合。每位患者最后一次隨訪時進行Harris評分，90～100分33例（68.75%），80～90分 12例（25.00%），70～80分 3例（6.25%），<70分0例，優(yōu)良率為93.75%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折[5]。隨著社會老齡化的發(fā)展，老年骨質(zhì)疏所引起的轉(zhuǎn)子間骨折日益增多，據(jù)統(tǒng)計在骨折疾病發(fā)病率中股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率占全身骨折的3.0%～4.0%，傳統(tǒng)治療方法為臥床進行皮牽引或骨牽引，但是由于患者為老年人，多合并基礎(chǔ)疾病，身體狀況較差，非手術(shù)治療常需要較長時間臥床，這樣就會很容易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、褥瘡肺栓塞以及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[6]。同時，有研究顯示，保守治療的死亡率也高達30%左右。因此早期手術(shù)治療被認為是減少臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要方法[7]。隨著手術(shù)治療的發(fā)展，出現(xiàn)了多種內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。例如動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)，該種方法較保守治療，雖然很大程度降低了致殘率與死亡率，也一定程度降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，但是其缺點也顯而易見，該種術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血較多，手術(shù)持續(xù)時間長，而且對于復(fù)位要求很高，這些都限制了其發(fā)展[9]。而近些年隨著骨科中微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及，以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）為主的髓內(nèi)固定系統(tǒng)開始在臨床應(yīng)用，髓內(nèi)固定系統(tǒng)降低了對于骨折復(fù)位的要求，減少了手術(shù)損傷，因此也一定程度縮短了手術(shù)時間，但是該術(shù)式卻導(dǎo)致了術(shù)后新的并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如Z字效應(yīng)、頭頸釘切割以及內(nèi)定松動等，且發(fā)生率較高[10]。出現(xiàn)該種狀況的主要原因是由于老年人存在普遍的骨質(zhì)疏松癥，隨著活動增加，髓內(nèi)釘極易松動，造成內(nèi)固定不穩(wěn)定甚至失敗。

新近出現(xiàn)的專門適用于伴有骨質(zhì)疏松老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）系統(tǒng)顯示出了其他釘板固定裝置所沒有的優(yōu)勢[11]。PFNA是由股骨近端髓內(nèi)釘通過進一步研究升級改造而成，其更加適應(yīng)了生物學(xué)固定及生物力學(xué)的要求，因此該系統(tǒng)不僅擁有PFN的全部優(yōu)點，例如由于其特殊構(gòu)造，可以負擔股骨內(nèi)側(cè)的大部分負荷，顯著減少股骨距區(qū)的壓應(yīng)力，同時釘棒結(jié)合處的壓應(yīng)力和張應(yīng)力也全部降低，這樣對于骨折的愈合有極大的促進作用[12]。PFNA系統(tǒng)的螺旋刀片表面積寬大，髓心直徑程逐漸增大的趨勢，且通過捶打的進入方式，這些都有利于減少髓內(nèi)釘對其周圍骨質(zhì)的破壞，特別適合于老年骨質(zhì)疏松患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[13-14]。該系統(tǒng)刻意增加了螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力，合并特殊的加壓骨折端的方式使其具有成角穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定雙重穩(wěn)定，從而最大程度減少內(nèi)固定松動或切割股骨頸的并發(fā)癥的發(fā)生。在應(yīng)用于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時體現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢[15-16]。

本研究中通過對48例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行PFNA治療，取得確切療效，X線示骨折復(fù)位良好且內(nèi)固定牢固；手術(shù)時間平均為（55.7±7.6）min，手術(shù)出血量平均為（53.8±9.3）mL；隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、手術(shù)切口感染、深靜脈血栓形成、股骨頭壞死等并發(fā)癥，所有患者骨折均完全愈合。Harris評分優(yōu)良率為93.75%。本組患者中包含各種Evans 分型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效均顯著。

綜上所述，在治療所有Evans 分型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，PFNA表現(xiàn)出了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠有效地提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的生活質(zhì)量，應(yīng)該進一步推廣PFNA微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的普及。

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