韓貞

[摘 要]本文對(duì)婦幼保健專業(yè)檔案管理的現(xiàn)狀、存在的問題及改進(jìn)辦法等進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞]婦幼保?。粰n案

近年來，肇慶市婦幼保健院遵循“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，以建設(shè)民生檔案，為幸福肇慶服務(wù)為最終目的，著力在民生檔案上下功夫，不斷拓展民生檔案服務(wù)的覆蓋面，創(chuàng)新服務(wù)手段，使民生檔案為民生搭建幸福橋梁，并以“幸福檔案”為突破口，拓寬檔案發(fā)展的空間，不斷提高檔案的利用率，取得一定的成效。

婦幼保健健康檢查檔案是一定時(shí)間內(nèi)婦女、兒童個(gè)體身體健康狀況的記錄和反映，它真實(shí)記載一定時(shí)間內(nèi)婦女、兒童個(gè)體身體健康狀況的基本要素，成為婦女、兒童身體自我保健以及婦幼保健部門制定婦女、兒童防病治病措施的依據(jù)和參考資料。現(xiàn)一、婦幼保健健康檢查檔案管理的現(xiàn)狀。

婦女保健健康檢查主要項(xiàng)目有：婚前醫(yī)學(xué)檢查、優(yōu)生優(yōu)育咨詢指導(dǎo)、孕前保健、產(chǎn)褥期保健、心理疏導(dǎo)、產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練治療、婦女病普查普治、婦女“五期”衛(wèi)生保健指導(dǎo)、宮頸癌防治、乳腺癌防治、產(chǎn)后42天媽媽隨防、“地貧”防治等。近年主要檔案業(yè)績(jī)有：（1）2011年至2013年9月共為婦女優(yōu)惠檢查4892人次，全部建檔；（2）2012年3月在市直單位的婦女中開展了宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）免費(fèi)檢測(cè)工作，完成了1982名35-65歲婦女的宮頸HPV免費(fèi)檢查工作，全部建檔，檔案顯示檢測(cè)陽性人數(shù)為144名，按檔案提供的資料，對(duì)陽性婦女進(jìn)行了進(jìn)一步的檢查與治療。（3）2013年1-7月，全市共有25075名孕婦接受梅毒檢測(cè)，全部建檔，檔案顯示梅毒感染孕婦19人，按檔案提供的資料，跟蹤落實(shí)其所生的嬰兒及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療；（4）2013年1-7月，全市共有24284名孕婦接受乙肝檢測(cè)，全部建檔，檔案顯示表面抗原陽性產(chǎn)婦3317人，按檔案提供的資料，跟蹤落實(shí)其所生的嬰兒接受乙肝免疫球蛋白注射3317人。（5）2012年10月到2013年9月，根據(jù)“地貧”檔案資料，按政策幫助44名孕產(chǎn)婦申報(bào)“地貧”檔案資料領(lǐng)取地貧產(chǎn)前診斷補(bǔ)助金，合計(jì)人民幣76737元。

兒童保健健康檢查主要項(xiàng)目有：生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、早期綜合發(fā)展指導(dǎo)、神經(jīng)行為評(píng)定、高危兒干預(yù)、水療、體弱兒管理、兒童心理、神經(jīng)行為評(píng)定，腦癱康復(fù)訓(xùn)練、智能評(píng)估、語言評(píng)估、視力篩查、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、兒童營(yíng)養(yǎng)、兒童過敏門診、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、智力測(cè)驗(yàn)、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等。近年主要檔案業(yè)績(jī)有：（1）2007年11月至2013年9月，兒?？乒埠Y查新生兒144562例，全部建檔，檔案顯示新生兒有苯丙酮尿癥4人、先天性甲狀腺功能低下癥98人，按檔案提供的資料，我院為患兒提供免費(fèi)治療87人，追蹤隨訪147名兒童，使其生長(zhǎng)發(fā)育均在正常水平。按照每例殘疾人造成經(jīng)濟(jì)損失60萬元計(jì)算，共避免國(guó)家損失約8820萬元。（2）2013年，兒?？茖?duì)4間幼兒園進(jìn)行兒童集體體檢，受檢人數(shù)共923人，全部建檔，檔案顯示新生兒有齲齒兒童173人，貧血兒童56人，按案提供的資料，我們對(duì)齲齒兒童進(jìn)行齲齒氟泡預(yù)防活動(dòng)。（3）2013年9-10月份兒保科對(duì)轄區(qū)內(nèi)16間幼兒園兒童免費(fèi)進(jìn)行眼篩查活動(dòng)，篩查人數(shù)共3951人，全部建檔，檔案顯示有眼異常人數(shù)為1756人，按案提供的資料，針對(duì)視力、屈光異常者，我院提供了兒童增視服務(wù)項(xiàng)目。（4）按兒?？茩n案顯示，我市的兒童聽力行篩查率從2012年的23%提高到2013年的45.03%，通過對(duì)兒童聽力障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效避免了嬰兒“因聾而啞”的發(fā)生，贏得了良好的社會(huì)效益。

一、婦幼保健健康檢查檔案管理中的存在問題

1、婦幼保健健康檢查檔案歸檔，歸檔率不高。主要原因是它有別于病案，病案是患者治療疾病的證明和依據(jù)，2012年1月肇慶市婦幼保健院已全面啟用電子病歷系統(tǒng)，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，專門出臺(tái)《電子病歷管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷的建立、打印、使用、保存和管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。而婦幼保健健康檢查檔案是在婦女、兒童未發(fā)生疾病的情況下，通過健康檢查的手段，篩查出疾病或者了解婦女、兒童的身體是否健康的基本情況，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，而且健康檢查一般人認(rèn)為是無“大病”，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員甚至檔案人員對(duì)這種檔案的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。所以在完成婦女、兒童健康檢查工作后，婦幼保健健康檢查資料歸檔率不高。

2、負(fù)責(zé)婦幼保健健康檢查的科室，因醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足，未能開展檔案系統(tǒng)管理，直接影響了檔案的開發(fā)利用。因?yàn)榭剖医?jīng)濟(jì)效益不高、工作繁瑣，導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員都不愿意留在婦保科和兒?？乒ぷ鳎瑫r(shí)，國(guó)家暫時(shí)對(duì)這方面的檔案沒有統(tǒng)一規(guī)范，不像電子病歷管理一樣進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理化，仍停留在紙質(zhì)手工填寫和紙質(zhì)檔案保管水平，個(gè)別人員書寫字跡不夠工整，對(duì)日后開發(fā)利用失去意義，另外，有些如B超、檢驗(yàn)等報(bào)告結(jié)果在B超室、檢驗(yàn)室保存一定時(shí)間后就難以查詢，造成難于保證檔案的完整性。

3、沒有專職的檔案管理人員在婦?？坪蛢罕？乒ぷ?，兼職人員檔案水平不高，對(duì)婦幼保健健康檢查檔案缺乏足夠重視，影響其工作開展。從事婦幼保健健康檢查檔案管理人員都是由醫(yī)務(wù)人員兼任，既做婦幼保健健康檢查工作，又做結(jié)果登記建檔及統(tǒng)計(jì)，沒有接受過檔案專業(yè)培訓(xùn)或僅接受較短時(shí)間的培訓(xùn)。個(gè)人素質(zhì)的受限造成對(duì)檔案管理的專業(yè)知識(shí)掌握不夠，導(dǎo)致對(duì)婦幼保健健康檢查檔案的認(rèn)識(shí)不高并影響管理質(zhì)量水平的提高。

二、改進(jìn)婦幼保健健康檢查檔案管理的辦法。

1、重視婦幼保健健康檢查檔案管理，嚴(yán)格收集制度。按照制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化的目標(biāo)開展好婦幼保健健康檢查檔案工作，建立健全規(guī)章制度，從制度上對(duì)一些不完善的歸檔范圍進(jìn)行調(diào)整，對(duì)臨床工作中可能形成較多婦幼保健健康檢查資料的科室，如B超室、檢驗(yàn)科、婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等，要將其檢查結(jié)果納入歸檔范圍，杜絕健康檢查檔案失管現(xiàn)象，同時(shí)，隨時(shí)檢查健康檢查資料的記錄和及時(shí)整理、歸檔，以防日久被人遺忘而丟失。婦?？?、兒?？埔c各科室保持溝通和聯(lián)系，及時(shí)掌握相關(guān)信息，對(duì)各科室和科研人員檔案查閱提供便利條件，使各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)婦幼保健健康檢查檔案工作予以配合支持，做到整理規(guī)范、管理科學(xué)，有效服務(wù)于臨床醫(yī)療工作。

2、加強(qiáng)檔案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)人員素質(zhì)。衡量檔案管理人員業(yè)務(wù)水平高低，也是衡量檔案管理水平的高低。如何加強(qiáng)婦幼保健健康檢查檔案管理，保證檔案歸檔質(zhì)量，醫(yī)院要經(jīng)常開展檔案專題宣傳，包括對(duì)婦幼健康檢查檔案知識(shí)的宣傳，比如開展檔案開放日活動(dòng)，檔案業(yè)務(wù)知識(shí)講座等，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康檢查檔案重要性的認(rèn)識(shí)，多途徑提高檔案人員素質(zhì)，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院間的合作與交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高婦幼保健健康檢查檔案管理水平。醫(yī)院檔案室有針對(duì)性地制定好年度培訓(xùn)計(jì)劃，做好檔案人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，全面提高檔案隊(duì)伍的整體素質(zhì)，加大檔案人員專業(yè)理論、業(yè)務(wù)技能以及信息化技術(shù)培訓(xùn)工作，穩(wěn)定一支忠于職守、愛崗敬業(yè)的檔案專業(yè)隊(duì)伍，優(yōu)化檔案人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

3、將現(xiàn)代化管理手段和計(jì)算機(jī)應(yīng)用于婦幼保健健康檢查檔案。配備必要的設(shè)備、電腦、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、檔案專用柜等，將婦幼保健健康檢查檔案等同于病案管理，把健康檢查的有關(guān)資料像病歷管理一樣輸入計(jì)算機(jī)，采用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)婦幼保健健康檢查檔案數(shù)字化，從而實(shí)現(xiàn)檔案資源共享和網(wǎng)絡(luò)傳播遠(yuǎn)程查詢，這樣對(duì)婦幼保健健康檢查檔案的保管和開發(fā)利用都有很大作用。保證其資料的完整性和檔案的嚴(yán)肅性、法律性，切實(shí)提高婦幼保健健康檢查檔案管理質(zhì)量的水平。

4、婦幼保健健康檢查檔案的開發(fā)利用。婦幼檔案管理的最終目的是為醫(yī)療工作服務(wù)，離開為醫(yī)療工作服務(wù)這個(gè)目的，婦幼檔案管理便失去存在的價(jià)值，所以要求檔案人員必須“換筆”，學(xué)會(huì)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行文字處理和信息處理能力，即對(duì)信息加工、開發(fā)、傳輸、存貯、調(diào)閱等能力，也就是能對(duì)信息進(jìn)行綜合分析、整理排序、歸類處理，充實(shí)檔案數(shù)據(jù)庫，能對(duì)這些信息的意義與價(jià)值有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，提出有針對(duì)性的編研，提供給醫(yī)療工作利用。

5、開展婦幼保健健康檢查檔案專題編研工作。肇慶市婦幼保健院規(guī)模從小到大、設(shè)備從無到有、醫(yī)療技術(shù)從弱到強(qiáng)、醫(yī)務(wù)人員從少到多，發(fā)展至今已是一所集婦女和兒童保健、醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、科研、教學(xué)、基層?jì)D幼技術(shù)培訓(xùn)和衛(wèi)生指導(dǎo)于一體的三級(jí)婦幼保健院，檔案人員可以借助自身室藏檔案的寶貴資料，開展婦幼保健工作發(fā)展的專題編研工作，讓科研人員更加便利地從專題編研檔案中分析研究和掌握本市及各縣區(qū)婦女、兒童身體和營(yíng)養(yǎng)狀況；婦女、兒童常見病、多發(fā)病的發(fā)病率和發(fā)病規(guī)律，發(fā)病原因及排位，兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)，從而掌握科研資料，制訂全市婦女兒童營(yíng)養(yǎng)、疾病的干預(yù)措施和防病治病的新方法，切實(shí)降低婦女兒童的發(fā)病率，保障婦女兒童的身體健康，共建幸福肇慶。