代金貞，徐 莉，陳 堃

0 引言

北美 Draeger Norkomed GS 和 2A、2B、3、4 型麻醉機(jī)一樣，電、氣路報(bào)警裝置齊全，配置有氣動(dòng)的氧氣-氧化亞氮連鎖裝置——氧氣比率監(jiān)測(cè)控制器（oxygen ratiomonitor controller，ORMC）[1-2]，可使新鮮氣體氧氣的體積分?jǐn)?shù)維持在25%±3%，因此可以防止缺氧[3-4]。呼吸器為電控氣動(dòng)，空氧混合器的巧妙設(shè)置，使該機(jī)氧耗量低[5]。吸氣流速裝置設(shè)有Low、Med、HI3個(gè)擋位為臨床使用提供了方便。但由于真正了解吸氣流速裝置作用的人員為數(shù)甚少，同時(shí)這也是年輕麻醉醫(yī)師感興趣的內(nèi)容，因此為探討該裝置對(duì)呼吸功能的影響，筆者隨機(jī)選擇100例手術(shù)患者全麻下機(jī)械通氣進(jìn)行臨床觀察，旨在為臨床提供參考。

1 呼吸器吸氣流速裝置

北美GS麻醉機(jī)呼吸器吸氣流速裝置設(shè)有Low、Med、HI 3 擋，吸氣流速分別為 Low：46 L/min；Med：82 L/min；HI設(shè)有：99及 118 L/min。該裝置具有 2種功能：（1）呼吸器啟動(dòng)，即在通氣參數(shù)潮氣量（tidal volum，Vt）、呼吸頻率（F）、吸、呼氣時(shí)間比（I/E）預(yù)設(shè)置完成后，開(kāi)啟吸氣流速裝置：隨著該裝置顯示窗指針離開(kāi)零位，順時(shí)針上升，呼吸器皮囊風(fēng)箱才開(kāi)始上下運(yùn)轉(zhuǎn)。（2）可根據(jù)每位患者的不同情況，選擇調(diào)節(jié)吸氣流速Low、Med或HI擋位。機(jī)械通氣的壓力波形，決定于吸氣流速的大小。如肺順應(yīng)性較好的麻醉患者，選擇Low吸氣流速，壓力波形為正弦波。循環(huán)代償能力較好而肺順應(yīng)性較差的麻醉患者，則可選擇Med或HI吸氣流速，壓力波形為吸氣末屏氣或吸氣平臺(tái)波（end inspirtory plateau，EIP），以有利于吸入氣在不同肺泡區(qū)間均勻分布[6]。

2 資料與方法

2.1 臨床資料

隨機(jī)選擇手術(shù)患者100例，其中，男性51例，女性 49例；年齡為 17～85歲；體質(zhì)量為 46～95 kg；甲狀腺、乳腺手術(shù)29例，泌尿外科手術(shù)71例。

2.2 麻醉方法

100例手術(shù)患者全身麻醉選擇靜注咪唑安定、芬太尼、依托咪酯或丙泊酚、萬(wàn)可松、利多卡因快速誘導(dǎo)，經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管。以瑞芬太尼、丙泊酚持續(xù)經(jīng)靜脈泵入，復(fù)合低濃度異氟烷吸入，間斷靜注萬(wàn)可松維持麻醉，機(jī)械通氣（北美 GS 麻醉機(jī)，Vt：7～9mL/kg，F(xiàn)：10～12 次/min，I/E：1/2），麻醉效果滿意。100 例患者均行橈或足背動(dòng)脈穿刺、置管，直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并經(jīng)此采血行血?dú)夥治觥?/p>

2.3 觀察方法

本臨床觀察僅對(duì)Low、Med吸氣流速時(shí)機(jī)械通氣呼吸功能的差異進(jìn)行比較。首先，吸氣流速裝置設(shè)在低擋位（Low），100例患者氣管內(nèi)插管完成、機(jī)械通氣后30 min，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯╯tat Profile M血?dú)夥治鰞x，美國(guó)Nova Biomedical公司），并觀察氣道阻力（Peak）及Vt。然后，通氣參數(shù)不變，將吸氣流速裝置改變?yōu)橹虚g擋位（Med），機(jī)械通氣30min后，觀察Peak及Vt，并再次行動(dòng)脈血?dú)夥治?。觀察并比較吸氣流速裝置Low擋位、Med擋位時(shí)動(dòng)脈血?dú)?、Peak及Vt的差異。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

正態(tài)分布計(jì)量資料以“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，吸氣流速擋位Low擋與Med擋之間比較采用兩兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析軟件為SPSS13.0。

3 結(jié)果

100例臨床觀察結(jié)果，見(jiàn)表1。吸氣流速為L(zhǎng)ow擋時(shí)，機(jī)械通氣 Peak（15.1±2.36）cmH2O（波動(dòng)范圍 11～22 cmH2O，1 cmH2O=98.06 Pa）；動(dòng)脈二氧化碳分壓PaCO2（36.1±4.6）mmHg（波動(dòng)范圍28.2～53.5 mmHg，1mmHg=133.322 Pa）；呼氣末二氧化碳分壓PetCO2（34.2±3.4）mmHg（波動(dòng)范圍 27～42mmHg）。吸氣流速為 Med 擋時(shí)，機(jī)械通氣 Peak（20.2±2.84）cmH2O（波動(dòng)范圍14～31 cmH2O）；PaCO2（34.7±4.7）mmHg（波動(dòng)范圍 26.6～49.8 mmHg）；PetCO2（32.3±3.4）mmHg（波動(dòng)范圍25～42mmHg）。吸氣流速調(diào)至Med擋后，較Low 擋時(shí) PaCO2、PetCO2有顯著下降（P＜0.05），同時(shí)Vt、Peak 則有顯著上升（P＜0.05），但 pH、氧分壓p（O2）變化則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 吸氣流速為L(zhǎng)ow、Med擋時(shí)通氣效果比較（n=100）

4 討論

目前，除北美Draeger Norkomed麻醉機(jī)呼吸器吸氣流速可變外，其他現(xiàn)代麻醉機(jī)呼吸器吸氣流速基本上在出廠之前已鎖定。吸氣流速可變的麻醉機(jī)呼吸器的優(yōu)點(diǎn)在于[7]：吸入氣分布較好；可根據(jù)患者的不同，選擇適宜的管腔內(nèi)壓力；對(duì)心輸出量干擾不大（當(dāng)胸內(nèi)壓增加超過(guò)右心房壓時(shí)就會(huì)在一定程度上干擾靜脈血返回心臟，但如維持偏低的胸內(nèi)平均壓即可防止這種現(xiàn)象發(fā)生，可通過(guò)確保吸氣時(shí)間短于呼氣時(shí)間或達(dá)到吸氣峰壓后立即降低壓力，避免維持壓力于高峰值水平等來(lái)實(shí)現(xiàn)）。

分析本文臨床觀察結(jié)果的原因。pH即氫離子活性（a）的負(fù)對(duì)數(shù)，是判斷血液偏酸或偏堿的指標(biāo)。正常動(dòng)脈血pH為7.40（7.35～7.45之間）。一般情況下，由于呼吸性和代謝性因素的相互補(bǔ)償作用，pH值因而可保持相對(duì)穩(wěn)定[8]。PaO2指溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。氧在血液中溶解量與吸入氧分壓成正比，而吸入氧分壓決定于吸入氣中的氧氣體積分?jǐn)?shù)。由此可見(jiàn)，雖然吸氣流速Low擋改變?yōu)镸ed擋，增加了機(jī)械通氣的吸氣流速，但吸入氣中的氧氣體積分?jǐn)?shù)無(wú)改變，均為100%，所以Low、Med擋時(shí)PaO2差異不明顯（P=0.93）。組織細(xì)胞產(chǎn)生的CO2由體循環(huán)靜脈血經(jīng)肺動(dòng)脈彌散到肺泡氣，而后隨呼氣排出。PaCO2反映有血流灌注的二氧化碳分壓p（CO2）平均值，是反映呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。PetCO2是呼氣終末的CO2分壓，反映有通氣肺泡的p（CO2）平均值。由于此北美GS麻醉機(jī)呼吸器吸氣流速Low為46 L/min，Med為82 L/min。吸氣流速的顯著不同，使壓力波形為吸氣平臺(tái)波，導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加，Peak增高。吸氣平臺(tái)波也使Vt相應(yīng)增加，且有利于吸入氣在不同肺泡區(qū)間均勻分布，因而使通氣效果改善，PaCO2、PetCO2降低。雖然在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，麻醉醫(yī)師可任意調(diào)節(jié)吸氣流速，其最高限度約為120 L/min（北美GS麻醉機(jī)呼吸器吸氣流速HI擋為99及118 L/min）。但應(yīng)知道，成人平靜呼吸時(shí)吸氣流速平均為29 L/min，呼氣時(shí)平均流速為23 L/min。過(guò)高的吸氣流速，導(dǎo)致的胸內(nèi)壓增加，必將影響腔靜脈的回心血流量，進(jìn)而使心輸出量降低。所以，對(duì)于吸氣流速的應(yīng)用調(diào)節(jié)，麻醉醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊。

需要指出，北美GS和2A、2B、3、4型麻醉機(jī)一樣，呼吸器雖為電控氣動(dòng)，但由于空氧混合器文丘里裝置的使用（氧氣可通過(guò)文丘里裝置的噴嘴加入空氣中，這是在25%～40%范圍內(nèi)制造混氧十分經(jīng)濟(jì)的一種方法，高質(zhì)量的空氣-氧氣混合器輸出氧濃度誤差在3%左右），無(wú)論吸氣流速可變與否，呼吸器輸出氣氧氣的體積分?jǐn)?shù)均為大約33%（見(jiàn)表2）。這就滿足了麻醉過(guò)程中由于肺內(nèi)動(dòng)靜脈血存在著分流，需氧氣體積分?jǐn)?shù)最低應(yīng)為33%的要求[7]，因?yàn)楦鞣N方法的全身麻醉肺內(nèi)分流量均可達(dá)心輸出量的10%～15%。

表2 北美GS麻醉機(jī)呼吸器吸氣流速參數(shù)

綜上所述，北美GS麻醉機(jī)性能可靠。血?dú)馐呛粑δ艿淖罱K標(biāo)志[9]。本臨床觀察結(jié)果表明，在保持機(jī)械通氣參數(shù)不變的情況下，增加呼吸器吸氣流速，雖有利于吸入氣在不同肺泡區(qū)間均勻分布，改善通氣效果，但胸內(nèi)壓的相應(yīng)增加，導(dǎo)致的Peak增高，也應(yīng)予注意。

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