趙書臣，應(yīng)立剛，王慶軍，王 楠，席 佳

0 引言

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類的健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，許多新型的檢查設(shè)備及各種先進(jìn)的治療方法不斷涌現(xiàn)，使腫瘤患者的生存期越來越長。但到目前為止，通過藥物治療仍是主要的方法，建立靜脈通道，通過靜脈給藥仍是最直接有效的治療手段[1]。由于腫瘤患者的治療周期長，加之患者的基本情況差，長期反復(fù)地輸入化療液體，可能造成患者滲漏性損傷或靜脈炎的痛苦。普通的穿刺方法易引起液體外滲，使患者局部組織腫脹、潰爛甚至壞死，不但使患者痛苦增加，更嚴(yán)重的是影響患者的連續(xù)性治療，更有可能由于多次不能“一針見血”引起醫(yī)患矛盾。目前，我院多個(gè)科室開展的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺技術(shù)（即PICC術(shù)）不僅減少了患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，更重要的是避免了化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織地壞死等不良反應(yīng)[1-2]，保證了腫瘤患者化療方案準(zhǔn)確有序的進(jìn)行。由于每個(gè)患者的情況不同，血管的走形及條件也各異，能否準(zhǔn)確無誤地使置入導(dǎo)管尖端均在上腔靜脈與右心房交界處，需要移動(dòng)DR攝胸片來確定。

1 資料

1.1 一般資料收集

我院2012年5月至2013年5月行PICC術(shù)后的腫瘤患者100例行移動(dòng)DR床邊胸片攝影?；颊咧心?5例，女45例，年齡為7～82歲；其中，乳腺癌35例，肺癌33例，胃癌10例，腦腫瘤10例，結(jié)腸癌5例，卵巢癌5例，胰腺癌2例。

1.2 檢查設(shè)備及投照參數(shù)

采用島津公司生產(chǎn)的型號(hào)為0.7 u163CS-36的移動(dòng)DR床邊機(jī)。成年人一般的設(shè)置條件為70～80kV，3.0～4.0mAs；嬰幼兒一般的設(shè)置條件為60～66 kV，1.0～2.0mAs。一般采用前后位投照，距離110 cm，焦點(diǎn)0.7mm。

1.3 PICC管的屬性

我院臨床上常用的PICC置管為美國巴德公司生產(chǎn)的單腔和雙腔管[2]。單腔PICC管型號(hào)為3 Fr、4 Fr，雙腔PICC管為5 Fr（Power Picc）。該導(dǎo)管可在X線下顯影。

2 結(jié)果

100例腫瘤患者置PICC管術(shù)后行床邊攝影，發(fā)現(xiàn)90例導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈與右心房交界處，符合臨床需要；另10例由于各種原因?qū)Ч芪床宓秸_位置，需重拍X線片進(jìn)行矯正，其中有1例患者經(jīng)4次攝影矯正，才達(dá)到臨床要求。圖1～4是4幅PICC術(shù)后用移動(dòng)DR攝取的4幅照片。

圖1 導(dǎo)管位置正確患者的DR結(jié)果，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈與右心房交界處

圖2 導(dǎo)管位置過淺患者的DR結(jié)果，需拍片糾正

圖3 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈反折患者的DR結(jié)果，需拍片糾正

圖4 導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈患者的DR結(jié)果，需拍片糾正

100例腫瘤患者置PICC管術(shù)后行床邊DR攝影結(jié)果見表1。

表1 100例腫瘤患者置PICC管術(shù)后床邊DR攝影結(jié)果

3 討論

PICC置管術(shù)，其導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處[3]，此處血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，有效保護(hù)血管。PICC置管術(shù)在腫瘤化療中較常見，用于多程化療及長期靜脈輸液的患者，主要適用于缺乏外周靜脈通道、需要反復(fù)輸入刺激性藥物或高滲黏稠的液體，以及需要使用壓力泵或加壓輸液、反復(fù)輸入血制品、需長期輸液治療的患者。PICC置管術(shù)安全可靠、操作方便、一次置管成功率高，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。PICC置管術(shù)常見問題是導(dǎo)管異位，發(fā)生率約10%[4]。影響PICC穿刺置管成功率的因素為醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，操作者技術(shù)不熟練，穿刺時(shí)患者情緒處于高度緊張狀態(tài)身體不能自然放松，或者穿刺時(shí)患者體位不當(dāng)，血管粗直，強(qiáng)行送管等[5-6]。

PICC置管后需行胸部正位X線定位以確定導(dǎo)管位置[7]。胸部正位片能準(zhǔn)確顯示PICC導(dǎo)管位置，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處為宜。100例PICC置管中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位10例（10%），其中誤入頸內(nèi)靜脈2例（20%）、腋下靜脈反折2例（20%）、鎖骨下靜脈反折1例（10%）、插入過淺未到位4例（40%）、插入過深達(dá)右心房1例（10%）。患者攝取胸部正位片進(jìn)行PICC置管，方法簡單、方便、快捷，能直觀準(zhǔn)確顯示PICC導(dǎo)管位置，是PICC穿刺術(shù)后的常規(guī)檢查。

DR技術(shù)的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)X線攝影技術(shù)的一場(chǎng)革命。與傳統(tǒng)的屏/膠系統(tǒng)及CR系統(tǒng)相比，DR系統(tǒng)具有成像快、操作簡單、輻射劑量低、圖像信息豐富、便于存儲(chǔ)等優(yōu)點(diǎn)。由于DR系統(tǒng)具有投照后立刻成像的特點(diǎn)，所以對(duì)一些危重患者的特殊檢查具有特殊重要的意義[8]，危重患者尤其是腫瘤晚期的患者大都長期臥床，加之心電監(jiān)護(hù)、吸氧等治療不能中斷，故有些檢查需要相關(guān)科室到患者床前來完成，移動(dòng)DR的誕生很好地解決了此類問題。由于能實(shí)時(shí)觀察圖像，使醫(yī)生能在第一時(shí)間了解病情的進(jìn)展及各種輔助導(dǎo)管的位置是否正確，為患者的診治提供了有力保證。有文獻(xiàn)報(bào)道，C型臂引導(dǎo)下[9]或超聲引導(dǎo)下的PICC置管[10-11]，能夠大大提高置管成功率。這些在條件允許的情況下是可行的，但現(xiàn)在很多大型醫(yī)院醫(yī)療器械都在超飽和運(yùn)行，一次PICC置管至少需要30min，醫(yī)療器械很難保障；其次，C型臂引導(dǎo)下的PICC置管，X線輻射劑量較大，護(hù)士與患者的防護(hù)問題難以解決。與之相比，攝取胸部正位DR片確定PICC導(dǎo)管位置是最簡單、準(zhǔn)確、快捷的檢查方法?？梢灶A(yù)測(cè)，移動(dòng)DR在未來的臨床實(shí)踐中具有廣闊的發(fā)展前景。

[1] 譚敬華，蔡昌蘭.雙腔PICC置管在臨床中的護(hù)理探討[J].全科護(hù)理，2011，9（10）：2 749-2 750.

[2] 呼濱.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用探討[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（10）：785-786.

[3] 汪娟，李俊英，向秋芬，等.腫瘤患者外周深靜脈置管依從性調(diào)查[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（9）：56-57.

[4] 于健春，王秀榮，蔣朱明.X線輔助經(jīng)外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對(duì)比研究[J].中華放射學(xué)雜志，1999，33（6）：378-380.

[5] 奇艷，吳美福，金紅梅.對(duì)朝鮮族和漢族護(hù)生臨床實(shí)習(xí)前后心理健康情況的研究[J].護(hù)理研究，2006，9（20）：2 279.

[6] 劉岳泰.PICC術(shù)中送管方法介紹[J].護(hù)理研究，2009，23（12）：3 235.

[7] 董博，付能榮，王學(xué)東.貴要靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（21）：3 183.

[8] 何麗娟.中心靜脈置管化療致皮下積液一例的原因分析和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4b）：619，621.

[9] 董博，付能榮，王學(xué)東.貴要靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（21）：3 183.

[10] 李鳳鳴，周小安，朱玲.C型引導(dǎo)下PICC置管術(shù)及護(hù)理[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2008，6（1）：59.

[11] 謝淑萍，邵小萍，楊方英，等.11例外周靜脈置管誤入頸靜脈再復(fù)位的體會(huì)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（4C）：53.