黃小求

0 引言

急性閉合性腹部外傷是比較常見的外科急癥，常累及脾、肝、腎、胰腺及胃、腸等空腔器官，螺旋CT可對其進行早期診斷?，F(xiàn)收集我院2008年5月至2012年6月經(jīng)手術(shù)或臨床證實的92例急性閉合性腹部外傷患者的螺旋CT掃描資料，并進行總結(jié)分析，探討急性閉合性腹部損傷的螺旋CT征象及其價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年5月至2012年6月92例急性閉合性腹部外傷患者的螺旋CT掃描資料，男64例，女28例，年齡為15～78歲，平均36.5歲?；颊咭蜍嚨渹?5例）、擠壓傷（12例）、跌傷（9例）、高處墜落傷（6例）引起腹部壓痛、反跳痛、面色蒼白、呼吸急促、心率快、血壓下降、休克等入院檢查。

1.2 方法

檢查使用GEBrightspeed螺旋CT機，常規(guī)仰臥位橫斷面螺旋掃描，層厚3～10mm，間距3～10mm，螺距1.0 cm。掃描范圍由膈肌上方至恥骨聯(lián)合水平。

2 結(jié)果

2.1 腹部損傷的部位

脾損傷48例，肝損傷25例，腎損傷14例，胰腺損傷1例，小腸損傷4例。部分患者多個臟器受損。

2.2 腹部損傷的螺旋CT征象

2.2.1 實質(zhì)器官包膜下血腫

本組29例，其中，脾包膜下血腫14例（如圖1所示），肝包膜下血腫7例，腎包膜下血腫8例。螺旋CT表現(xiàn)為實質(zhì)器官包膜下等、低或高密度影，形態(tài)多為新月形或梭形，CT值為20～64Hu。

2.2.2 實質(zhì)器官內(nèi)血腫

本組12例，其中，脾7例，肝3例，腎2例。螺旋CT表現(xiàn)為實質(zhì)器官內(nèi)等、高或混雜密度影，CT值為 50～70 Hu。其中，脾內(nèi)血腫表現(xiàn)為脾內(nèi)等或低密度區(qū)，肝內(nèi)血腫表現(xiàn)為邊緣不清的混雜密度影，腎內(nèi)血腫表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)高密度影。

圖1 脾包膜下血腫影像圖（示脾包膜下高低不一的混雜密度影）

2.2.3 實質(zhì)器官撕裂傷

本組共47例，其中，脾27例，肝臟15例，腎4例，胰腺1例。CT征象表現(xiàn)為實質(zhì)器官內(nèi)條帶狀、片狀、裂隙狀的低或等密度影，邊界不清，其內(nèi)有時可見斑點或片狀高密度出血灶（如圖2所示）。

圖2 脾撕裂傷影像圖（示脾內(nèi)高低不均的混雜密度影）

2.2.4 腹腔積血

本組56例，CT表現(xiàn)為臟器周圍的低密度影，密度均勻（如圖3所示）。一般出現(xiàn)在破裂器官周圍及其鄰近的腹膜間隙或腹膜后間隙，多出現(xiàn)在左結(jié)腸旁溝、肝腎間隙、肝包膜下甚至盆腔。CT值為30～60Hu，平均45Hu。

2.2.5 腹腔游離氣體

本組僅1例出現(xiàn)此征象，為小腸破裂所致。

2.2.6 腸間隙模糊，腸壁增厚

此征象本組僅4例。

圖3 腹腔積血影像圖（示肝脾周圍新月形低密度影）

3 討論

目前，臨床急性閉合性腹部損傷的檢查方法很多，如X線平片、B超等，但臨床作用都有限，患者病情多較重，要確診是否有內(nèi)臟損傷有時很困難。螺旋CT具有快速、準確、無創(chuàng)傷的特點，越來越成為急性閉合性腹部外傷患者的常規(guī)檢查[1-2]。

實質(zhì)性臟器的損傷可分為3種：（1）包膜下血腫：包膜完整，而包膜下破裂，形成包膜下血腫；（2）實質(zhì)內(nèi)血腫：實質(zhì)中心破裂，出血在實質(zhì)中心，而包膜完整；（3）完全破裂：實質(zhì)與包膜均破裂，出血外溢，首先包繞在受損臟器周圍，量多時進入腹腔。以上表現(xiàn)可單一存在，也可復(fù)合存在。損傷早期實質(zhì)器官的密度改變往往不明顯，僅在包膜下或包膜外形成血腫，稱為“哨兵血塊征”[3]，此征象對于診斷該臟器或鄰近器官的損傷具有敏感性和特異性。

脾臟含血豐富，質(zhì)地較軟，是上腹部損傷中最容易受傷的臟器，發(fā)生率占40%～50%[4]。準確判斷有無脾損傷及損傷程度，對治療方案具有很重要的意義。脾損傷中實質(zhì)損傷最多見，其CT表現(xiàn)不是單純出血所表現(xiàn)的高密度，而大多是不規(guī)則、不均勻的混雜密度，主要是因為脾破裂造成出血、水腫和滲出混雜在一起，平掃有時易漏診，應(yīng)仔細觀察，必要時強化掃描確診。如有活動性出血[5]，則表現(xiàn)為高密度。脾損傷表現(xiàn)較復(fù)雜，往往同時伴有包膜下血腫或脾內(nèi)血腫。本組見2例伴脾內(nèi)血腫，4例伴包膜下血腫。

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)器官，其損傷僅次于脾損傷，而肝右葉體積大，常被累及。急性肝臟損傷的CT表現(xiàn)與脾損傷大致相似。肝臟損傷是手術(shù)治療還是保守治療，并不取決于肝臟損傷的嚴重程度，而應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學狀況決定。周康榮[6]認為肝損傷未累及器官表面或出血較少，可保守治療；一旦累及臟器表面或腹腔積血較多時，建議手術(shù)治療。本組15例經(jīng)保守治療后治愈，僅10例手術(shù)治療。

腎損傷約占腹部鈍傷的10%[6]。CT能正確判斷腎損傷的類型和范圍，對腎損傷的治療有很重要的價值。王國平等[7]將腎損傷分為4級，1～2級腎損傷均可行保守治療，3級行手術(shù)治療，4級則行腎切除。本組6例經(jīng)保守治療后治愈，8例行手術(shù)治療。胰損傷在急性閉合性腹部外傷相對較少，因為胰腺部位較深，早期臨床表現(xiàn)比較隱匿，CT診斷較困難。本組1例胰腺損傷僅表現(xiàn)為胰腺腫脹、輪廓模糊，周圍見血腫形成，CT掃描發(fā)現(xiàn)形態(tài)改變而診斷為胰腺損傷，避免了剖腹探查。

空腔臟器破裂螺旋CT表現(xiàn)為腹腔游離氣體、腹腔或后腹膜積液、腸間隙模糊、腸壁增厚，受累腸管附近可出現(xiàn)高密度血塊。但是并不是所有空腔臟器損傷都有腹腔游離氣體，有的氣體量可以很少，用寬窗位有助于發(fā)現(xiàn)氣體。腸腔外氣體可以存在于腸系膜之間或腹膜后，特別是腎前間隙內(nèi)。本組小腸損傷4例，僅1例出現(xiàn)游離氣體。幾乎所有的腸或腸系膜損傷均能看到腹腔積液，但沒有特異性。如果未發(fā)現(xiàn)實質(zhì)器官損傷，則應(yīng)懷疑腸或腸系膜損傷。局部高密度腸系膜血腫或腸壁血腫有助于損傷定位，但沒有腸壁增厚并不能排除腸損傷的可能性。本組4例腸損傷均出現(xiàn)腸壁增厚征象。

腹腔積血是腹腔內(nèi)臟損傷最常見的征象。其CT值高于腹水，平均CT值大于30Hu[8]，低于肝脾實質(zhì)的密度。本組病例CT值為30～60Hu，常見于其鄰近器官的出血。少量出血時，局限于受損器官的周圍；出血增多時，可擴展到周圍的腹腔間隙；大量出血時，可出現(xiàn)盆腔積血。本組部分患者出現(xiàn)腹腔多個間隙積血。有作者[9-10]認為，腹腔積血量與臟器的出血速度以及從檢查到手術(shù)的時間長短有關(guān)。

綜上所述，CT是腹部閉合性外傷患者的首選檢查，它能夠清晰地顯示病變的部位及范圍，為外科醫(yī)生決定手術(shù)還是保守治療提供重要依據(jù)。

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