劉俊卿，郝尚永

0 引言

隨著近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床醫(yī)療活動(dòng)中的藥物使用問題逐步成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。用藥的合理性在醫(yī)療過程中占有十分重要的位置，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升起到關(guān)鍵性的作用[2]。當(dāng)前，因由用藥不當(dāng)引起的危害和損失讓我們觸目驚心：我國(guó)每年約250萬(wàn)人因用藥不當(dāng)或藥物不良反應(yīng)住院治療，治療結(jié)果的統(tǒng)計(jì)數(shù)為死亡率逼近8%。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的資料，僅2007年就有超過500萬(wàn)名5歲以下的兒童死于用藥不當(dāng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)目前有1 770余萬(wàn)人為聽力語(yǔ)言殘障兒，在如此眾多的人群之中，因?yàn)闉E用抗生素而導(dǎo)致后天耳聾的人數(shù)占35%[3]。我國(guó)醫(yī)院每年因用藥不當(dāng)引起的醫(yī)患糾紛案所造成的經(jīng)濟(jì)損失約100億元。我國(guó)2008年人均醫(yī)藥費(fèi)用為854.4元，按40%的藥占比，藥物費(fèi)用人均約342元，如果減少不合理的用藥，使人均藥物費(fèi)用節(jié)省5%（約17元），每年可節(jié)省藥物費(fèi)用總計(jì)約239億元。

用藥不當(dāng)引起的用藥安全隱患的源頭在于處方，《處方管理辦法》即是衛(wèi)生部為提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥于2007年發(fā)布實(shí)施的[4]。合理用藥是指根據(jù)疾病種類的患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑制定或調(diào)整給藥方案以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病[5]。而信息技術(shù)的飛速發(fā)展有力地推動(dòng)計(jì)算機(jī)在信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用[6]，醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為醫(yī)院科學(xué)管理和提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段[7]。因此，在落實(shí)相關(guān)管理制度之余，還需要解決處方（醫(yī)囑）用藥把關(guān)的技術(shù)手段。

合理用藥的基本要素包含安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性4個(gè)方面的內(nèi)容[8]。合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的作用在于從源頭把關(guān)，在醫(yī)生站建筑“用藥安全防火墻”，通過信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)對(duì)處方（醫(yī)囑）用藥的嚴(yán)格把控。

1 項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)的功能

天津市腫瘤醫(yī)院所采用的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)以下3大功能模塊。

1.1 實(shí)時(shí)監(jiān)控功能

在醫(yī)生工作站顯示警示燈，出現(xiàn)問題處方時(shí)馬上發(fā)出警示，同時(shí)彈出問題詳細(xì)信息。主要監(jiān)控3類內(nèi)容：（1）藥物與藥物之間：注射藥品配伍、藥物在體內(nèi)相互作用、抗菌藥聯(lián)用、同種同類同成分等。（2）藥物與人體病/生理狀態(tài)之間：老年人、兒童、孕婦、哺乳期、肝功能不全、腎功能不全、過敏史等。（3）藥物應(yīng)用方法：用藥途徑、用藥極量、要點(diǎn)提示等。

1.2 藥物查詢功能

藥物查詢功能主要包括藥物咨詢、藥物相互作用（指2種或多種藥物通過相同或不同途徑給予后，在體內(nèi)產(chǎn)生的聯(lián)合反應(yīng)[9]）與配伍問題、適應(yīng)證查詢、肝與腎功能不全用藥量調(diào)整、FDA妊娠期藥物分類、抗菌藥物指導(dǎo)原則相關(guān)查詢、抗生素分類及禁慎用癥查詢、檢驗(yàn)值與診斷、常用醫(yī)學(xué)公式、中藥用藥禁忌查詢、用藥指南、相關(guān)醫(yī)藥法律法規(guī)查詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)回顧功能

（1）再現(xiàn)問題處方：醫(yī)生在開醫(yī)囑或處方時(shí)，如果系統(tǒng)提示有問題，而醫(yī)生仍然堅(jiān)持使用，系統(tǒng)將自動(dòng)進(jìn)行備份。（2）問題處方統(tǒng)計(jì)：按任意時(shí)間段、科室、醫(yī)生、藥品、患者、問題處方的類別進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)。（3）藥歷編輯：再現(xiàn)提示的問題處方由資深醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥歷編輯、處方點(diǎn)評(píng)，并提出合理化建議。

2 系統(tǒng)的技術(shù)創(chuàng)新性

（1）系統(tǒng)通過HIS直接調(diào)用，無(wú)須更改HIS界面源代碼，保障了HIS的安全運(yùn)行。

（2）系統(tǒng)用VC++開發(fā)，全部打包成一個(gè)DLL控件，只要HIS按要求傳遞一些參數(shù)就可以進(jìn)行調(diào)用，嵌入過程可靠、簡(jiǎn)單、方便。

（3）采用最新技術(shù)，一方面系統(tǒng)具有一定的先進(jìn)性，另一方面確保了系統(tǒng)的可靠性和可延續(xù)性。系統(tǒng)在數(shù)據(jù)、文檔交換方面采用XM L技術(shù)，使得在跨操作系統(tǒng)平臺(tái)和跨數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)方面成為可能，不會(huì)因?yàn)椴僮飨到y(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)的不同導(dǎo)致系統(tǒng)無(wú)法實(shí)施。

3 項(xiàng)目目標(biāo)及實(shí)施步驟

3.1 項(xiàng)目建設(shè)目標(biāo)

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)的總體目標(biāo)是實(shí)時(shí)監(jiān)控和藥物查詢功能覆蓋全院的醫(yī)生工作站，包括門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站。統(tǒng)計(jì)回顧功能覆蓋藥劑科下屬的各藥房和配液中心。系統(tǒng)能做到對(duì)醫(yī)生工作站新開具的不合理用藥醫(yī)囑（處方）實(shí)時(shí)彈出警示，藥劑科能實(shí)時(shí)查詢不同類別的不合理用藥醫(yī)囑（處方）。系統(tǒng)還能幫助臨床醫(yī)生和藥師在用藥過程中及時(shí)、有效地掌握和利用醫(yī)藥知識(shí)預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生。

3.2 項(xiàng)目實(shí)施步驟

為了保障合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的成功實(shí)施，且盡可能減小對(duì)現(xiàn)有HIS造成的影響，系統(tǒng)實(shí)施計(jì)劃分5個(gè)步驟：（1）數(shù)據(jù)匹配：將HIS中的藥品、給藥途徑和給藥頻次數(shù)據(jù)導(dǎo)入，與合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)內(nèi)部的數(shù)據(jù)一一對(duì)應(yīng)。（2）安裝服務(wù)器程序。（3）由HIS工程師牽頭，合理用藥工程師配合開發(fā)門診、住院、藥房等工作站的接口程序，開發(fā)完成后聯(lián)調(diào)，測(cè)試HIS傳遞的XML數(shù)據(jù)的完整性和正確性。（4）通過HIS下發(fā)醫(yī)生工作站的客戶端程序，手動(dòng)安裝藥師工作站客戶端程序。（5）逐步試運(yùn)行，組織培訓(xùn)工作。

4 系統(tǒng)軟、硬件要求

4.1 客戶端軟、硬件要求

4.1.1 軟件要求

操作系統(tǒng)：WindowsXP、Windows2000（SP4）。

4.1.2 硬件要求

處理器：2.0GHz以上；內(nèi)存：512MB以上；硬盤空間：可用空間500MB以上。

4.2 服務(wù)器軟、硬件要求

4.2.1 軟件要求

操作系統(tǒng)：Windows 2000 Server（SP4）、Windows 2003 Server、Windows2008 Server；數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)：Microsoft SQL Server 2000（SP4）以上；其他：Windows IIS中的FTP服務(wù)。

4.2.2 硬件要求

處理器：2.0GB以上（雙核）；內(nèi)存：2GB以上；硬盤空間：160GB以上。

5 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的軟件設(shè)計(jì)方案

5.1 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與HIS的結(jié)合方式

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)本身不是一個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的軟件系統(tǒng)，它需要依賴HIS的原始數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行分析。但是，合理用藥系統(tǒng)提供的患者過敏史、病/生理狀態(tài)管理、藥物查詢及審查等功能則是采用獨(dú)立運(yùn)行的方式實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)于其嵌套平臺(tái)的數(shù)據(jù)不會(huì)造成影響，實(shí)際的實(shí)現(xiàn)形式取決于HIS嵌套時(shí)對(duì)合理用藥系統(tǒng)功能的具體調(diào)用方式。當(dāng)用戶保存醫(yī)囑時(shí)，合理用藥系統(tǒng)將對(duì)該醫(yī)囑內(nèi)容結(jié)合患者的基本信息（如年齡、身高、過敏史、病/生理狀態(tài)等）進(jìn)行合理用藥審查，同時(shí)在醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)，可便捷地進(jìn)行藥品的查詢。合理用藥系統(tǒng)以動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)方式提供給醫(yī)院信息管理HIS開發(fā)商調(diào)用。

5.2 動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)說(shuō)明

合理用藥系統(tǒng)與HIS之間的數(shù)據(jù)交互是通過執(zhí)行文件dtywzxUI.dll來(lái)實(shí)現(xiàn)的，主要用于傳遞接口參數(shù)，需要在HIS程序調(diào)用。

函數(shù)名稱：dtywzxUI（long，0，string）。第1個(gè)參數(shù)為功能參數(shù)，具有控制調(diào)用的功能。第2個(gè)參數(shù)固定為“0”，作為保留擴(kuò)展使用，暫時(shí)不起作用。第3個(gè)參數(shù)是字符串型式。函數(shù)返回值是long，具體數(shù)值為3種（0、1、2），分別代表沒有問題、一般問題和嚴(yán)重問題。

5.3 需要調(diào)用的接口

5.3.1 關(guān)于調(diào)用初始化和退出函數(shù)

初始化函數(shù)為 dtywzxUI（0，0，‘’），作用是在屏幕上顯示4個(gè)狀態(tài)指示燈，通常這個(gè)功能應(yīng)該放在登錄HIS的時(shí)候調(diào)用，但醫(yī)生在不開處方的情況下也會(huì)需要一些藥物信息的查詢功能，因此，4個(gè)狀態(tài)指示燈應(yīng)該從登錄HIS開始就始終存在。

退出函數(shù)為dtywzxUI（1，0，‘’）。退出HIS以后，4個(gè)狀態(tài)指示燈應(yīng)該關(guān)閉，要求制作接口的時(shí)候在退出HIS的同時(shí)調(diào)用退出函數(shù)。

5.3.2 關(guān)于調(diào)用刷新功能的說(shuō)明

刷新功能的函數(shù)是 dtywzxUI（3，0，‘’），作用是把4個(gè)燈置為初始狀態(tài)，變成灰色，在新開處方的時(shí)候調(diào)用刷新函數(shù)。如果不調(diào)用刷新函數(shù)，狀態(tài)指示燈會(huì)一直保留著上一個(gè)處方中的問題，當(dāng)醫(yī)生新開處方時(shí)就會(huì)產(chǎn)生誤解。

5.3.3 每個(gè)藥品開完后調(diào)用分析函數(shù)

分析函數(shù)是 dtywzxUI（4，0，XML），調(diào)用這個(gè)函數(shù)分析得到的結(jié)果只進(jìn)行提示，不進(jìn)行保存。每個(gè)藥品開完后就調(diào)用分析函數(shù)，方便醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問題的時(shí)候及時(shí)調(diào)整處方。

5.3.4 保存前進(jìn)行判斷

分析函數(shù) dtywzxUI（4，0，XML）有一個(gè)返回值long型的變量，具體數(shù)值為 3 種（0、1、2），分別代表沒有問題、一般問題和嚴(yán)重問題。HIS保存前應(yīng)該調(diào)用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的分析函數(shù)，根據(jù)返回值提示醫(yī)生是否要把處方中的相關(guān)問題修改正確后再進(jìn)行保存。

5.4 系統(tǒng)應(yīng)用流程設(shè)計(jì)

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的運(yùn)行流程如圖1所示。首先，門診醫(yī)生工作站或病區(qū)醫(yī)生工作站登錄HIS后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)在屏幕正上方有4個(gè)灰色的指示燈，表示合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)成功啟動(dòng)，開始監(jiān)測(cè)醫(yī)生工作站的操作。醫(yī)生輸入藥品名稱后可以查看到該藥品的說(shuō)明書摘要，這項(xiàng)是要點(diǎn)提示功能。當(dāng)醫(yī)生將用藥劑量和途徑等錄入完成，點(diǎn)擊保存處方時(shí)，就是觸發(fā)合理用藥系統(tǒng)對(duì)處方內(nèi)容進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果如果有問題，即對(duì)醫(yī)生工作站界面彈出提示，詢問醫(yī)生是否堅(jiān)持保存處方，如果醫(yī)生需要做修改，即返回到開藥步驟；如果檢查后保存處方，則合理用藥系統(tǒng)將該條醫(yī)囑保存進(jìn)藥物檢測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。在藥劑科或其他管理部門，可以按照時(shí)間或科室等查詢條件查看到所有含有不合理用藥問題的處方以及出現(xiàn)問題的詳細(xì)說(shuō)明。

圖1 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行流程圖

6 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的硬件設(shè)計(jì)方案

由于合理用藥系統(tǒng)的核心運(yùn)算都集中在服務(wù)器上，客戶端只是簡(jiǎn)單完成信息輸入和結(jié)果顯示，對(duì)客戶端的硬件配置要求非常低。目前，醫(yī)院現(xiàn)有工作站的配置完全能正常應(yīng)用。而正因?yàn)閷?duì)服務(wù)器性能要求較高，為了不讓合理用藥系統(tǒng)對(duì)原有HIS的運(yùn)行使用造成影響，采用一臺(tái)獨(dú)立服務(wù)器作為合理用藥系統(tǒng)服務(wù)器，能進(jìn)一步提高運(yùn)行效率，合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)硬件部署如圖2所示。

圖2 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)硬件部署圖

7 結(jié)語(yǔ)

我院試用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)運(yùn)行效果良好，一方面，為醫(yī)生工作帶來(lái)了便利，不僅能隨時(shí)查看各類藥品說(shuō)明書和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，也有效規(guī)避了醫(yī)生的誤操作為醫(yī)療業(yè)務(wù)引入的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，也為臨床藥師的工作帶來(lái)方便，系統(tǒng)自動(dòng)協(xié)助藥師審方，在減輕藥師工作壓力的同時(shí)，也更利于全院性的用藥問題匯總、研究分析等。

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