柴 敏

0 引言

我國的軍隊衛(wèi)生保障制度有其獨特的存在方式，軍隊人員醫(yī)療保障經(jīng)費由衛(wèi)生事業(yè)費加醫(yī)院對外有償服務(wù)收入補(bǔ)貼共同構(gòu)成。在這一過程中，醫(yī)院可能為了降低自身收入補(bǔ)貼部分的成本[1]，在醫(yī)療行為中出現(xiàn)自補(bǔ)自計、沒有標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)弱化、存在惜用等問題。為加強(qiáng)軍隊醫(yī)院對外醫(yī)藥收入的分配管理，某軍區(qū)開始實行軍隊傷病員醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制改革，從費用統(tǒng)籌與核撥2個層面改革后方醫(yī)院補(bǔ)貼方式，建立以統(tǒng)籌核撥機(jī)制為主的軍隊人員醫(yī)療費用管理體系，即：將各單位有償服務(wù)的收入部分收回總部，與總部衛(wèi)生保障事業(yè)費共同組成軍隊人員的衛(wèi)生保障事業(yè)費，醫(yī)院在支出相應(yīng)費用后向總部提供支付憑據(jù)（軍隊傷病員就診的相關(guān)支出等數(shù)據(jù)），經(jīng)總部相關(guān)部門審核后根據(jù)使用依據(jù)的合理性全部或部分返還醫(yī)院。因此，軍隊人員醫(yī)療費用機(jī)制改革中的費用審核部分就成為一個必不可少的環(huán)節(jié)，是控制醫(yī)療費用的主要方法之一，也是確保醫(yī)療衛(wèi)生費合理支付的重要手段之一。

1 系統(tǒng)架構(gòu)

軍隊人員醫(yī)療費用審核系統(tǒng)（以下簡稱系統(tǒng)）根據(jù)應(yīng)用對象的不同分為醫(yī)院部分和療養(yǎng)院部分，以下主要研究的是醫(yī)院部分的架構(gòu)與應(yīng)用，如圖1所示。

1.1 軟硬件要求

硬件最低配置要求：CPU：2GHz；內(nèi)存：2GB；硬盤：40GB。

軟件環(huán)境配置：系統(tǒng)采用C/S架構(gòu)，Windows Server2003或以上版本；Oracle10g或以上版本[2]。

1.2 功能模塊

系統(tǒng)主要包括醫(yī)院數(shù)據(jù)維護(hù)和費用審核2個部分。

1.2.1 醫(yī)院數(shù)據(jù)維護(hù)

以醫(yī)院為單位，實現(xiàn)軍隊人員醫(yī)療病例費用審核規(guī)則中所涉及的醫(yī)院藥品與軍標(biāo)、醫(yī)院耗材與軍標(biāo)、病種藥品映射、病種耗材映射、病種檢查映射、病種化驗映射的對照關(guān)系維護(hù)。

本系統(tǒng)部署在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，醫(yī)院相關(guān)用戶通過本系統(tǒng)進(jìn)行映射關(guān)系規(guī)則維護(hù)。同時系統(tǒng)每天將維護(hù)變化內(nèi)容生成文件，通過網(wǎng)閘將增量上傳到軍區(qū)。

圖1 費用審核系統(tǒng)架構(gòu)

1.2.2 費用審核系統(tǒng)（醫(yī)院部分）

各醫(yī)院針對依據(jù)審核規(guī)則進(jìn)行系統(tǒng)審核的本院軍隊人員病例進(jìn)行醫(yī)院自審核查，并提供相應(yīng)的審核報表進(jìn)行統(tǒng)計分析。

本系統(tǒng)部署在軍區(qū)總部，各醫(yī)院用戶通過訪問北京軍區(qū)綜合平臺（綜合信息網(wǎng)）進(jìn)行醫(yī)院自審處理及相關(guān)統(tǒng)計查詢。

2 系統(tǒng)的接口與部署

2.1 Java虛擬機(jī)的安裝

在服務(wù)器上部署Java虛擬機(jī)，先安裝相應(yīng)Java程序JDK，安裝完成后對計算機(jī)屬性的環(huán)境變量進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置，需設(shè)置的3項屬性是Java_HOME（為了指明JDK的安裝路徑）、PATH（使得系統(tǒng)可以在任何路徑下識別Java命令）、CLASSPATH（為Java加載類路徑，保證只有類在CLASSPATH中，Java命令才能被識別）。完成后查看一下環(huán)境變量是否配置成功。

2.2 在HIS數(shù)據(jù)庫中建立視圖

在“軍衛(wèi)一號”的HIS數(shù)據(jù)庫中建立本系統(tǒng)需要的藥品類別字典、藥品字典、價表的3個視圖。

2.3 系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的相應(yīng)配置和操作

（1）在系統(tǒng)服務(wù)器中新建HIS的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)hisorcl，需要使用comm的用戶名和密碼。

系統(tǒng)服務(wù)器中安裝的Oracle數(shù)據(jù)庫名稱為ORCL，在數(shù)據(jù)庫中建立表空間，并創(chuàng)建用戶授權(quán)。

（2）初始化表結(jié)構(gòu)及數(shù)據(jù)。建立系統(tǒng)運行所需的各數(shù)據(jù)的表結(jié)構(gòu)及初始數(shù)據(jù)的導(dǎo)入，主要包括數(shù)據(jù)字典表、權(quán)限專家病種關(guān)系表、醫(yī)院藥品與軍標(biāo)藥品關(guān)系表、醫(yī)院耗材與軍標(biāo)耗材關(guān)系表、軍標(biāo)病種與軍標(biāo)藥品關(guān)系表、軍標(biāo)病種與軍標(biāo)耗材關(guān)系表、軍標(biāo)病種與醫(yī)院化驗關(guān)系表、軍標(biāo)病種與醫(yī)院檢查關(guān)系表等。

3 系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 應(yīng)用原理

系統(tǒng)實現(xiàn)的量化模型是按合理醫(yī)療、2個目錄（即軍隊人員《合理用藥目錄》、軍隊人員《合理醫(yī)療耗材使用目錄》）、同病同治、單病種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用審核的規(guī)則建立的，即引入病種分型質(zhì)量管理思想，借鑒疾病診斷分組（DRGs）理論和方法，以軍隊傷病員疾病種類對照屬地醫(yī)?；颊咄挲g段、同診斷、同病情的費用差額，排除無對照醫(yī)?；颊呒膊≠M用的影響，做好數(shù)據(jù)抽取，樣本不足時從地方患者中抽取，最終按差額率評分，評估保障水平的優(yōu)、良、差，最終給予保障程度是否達(dá)標(biāo)的評價結(jié)果，并與核撥掛鉤；對虛假錯誤經(jīng)費進(jìn)行懲罰性扣除[2]，通過各項審核措施實現(xiàn)軍隊人員醫(yī)療保障經(jīng)費的量化評估。

3.2 應(yīng)用操作

程序應(yīng)用是建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的，數(shù)據(jù)的具體維護(hù)主要包括字典數(shù)據(jù)和核算數(shù)據(jù)，這2部分?jǐn)?shù)據(jù)都是與醫(yī)院的HIS數(shù)據(jù)庫相聯(lián)系的，從HIS數(shù)據(jù)庫中提取所需的數(shù)據(jù)報至總部，由總部技術(shù)人員導(dǎo)入相應(yīng)服務(wù)器供程序應(yīng)用端的用戶使用。系統(tǒng)應(yīng)用時數(shù)據(jù)流向如圖2所示。

系統(tǒng)應(yīng)用的具體操作主要包括4個部分：

圖2 系統(tǒng)應(yīng)用的數(shù)據(jù)流

（1）醫(yī)院內(nèi)部：在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，基于HIS數(shù)據(jù)庫完成系統(tǒng)運行所需的基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù)維護(hù)，主要是實現(xiàn)審核模型的2個目錄、同病同治及單病種相關(guān)映射，即病種與耗材、病種與藥品、病種與化驗、病種與檢查、醫(yī)院藥品以及醫(yī)院耗材對照。相關(guān)負(fù)責(zé)人員完成目錄對照后，將所有基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù)報至總部作為審核模型的基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù)，同時按照上報要求審核工作所需的各項業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

本模塊為支撐整體費用審核管理系統(tǒng)運行的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺，通過對病種、藥品、耗材、醫(yī)院等基本資源及相對應(yīng)指標(biāo)的管理維護(hù)，構(gòu)建對各醫(yī)院的軍隊傷病員病例審核及結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)體系[3]。

（2）總部進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總及模型測算：總部將各單位上報的數(shù)據(jù)集中匯總到綜合管理服務(wù)器中，經(jīng)過具體的模型測算，將評估結(jié)果發(fā)布到應(yīng)用服務(wù)器上，供各單位基于軍事綜合信息網(wǎng)進(jìn)行自審。

（3）醫(yī)院自審：各單位組織自己的審核專家對各自的數(shù)據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行自審，合理部分進(jìn)行確認(rèn)，不合理則可提出異議，意見重新返回總部進(jìn)行匯總。

（4）總部專家審核：匯總各單位反饋的意見，對于有疑問的評估結(jié)果總部重新組織專家組（由各醫(yī)院相應(yīng)專業(yè)的專家組成）進(jìn)行評審，最終根據(jù)專家組的意見重新得出評審結(jié)果。

4 制度及系統(tǒng)應(yīng)用的特點及啟示

軍隊人員醫(yī)療費用審核制度是連接總部與各大醫(yī)院之間的橋梁，具體的審核制度及重審專家應(yīng)能夠尊重醫(yī)師的臨床決策，畢竟臨床醫(yī)學(xué)不是一門有固定模式的學(xué)科，審核制度也不能完全依靠計算機(jī)的程式化。

4.1 建立復(fù)審制度的優(yōu)點應(yīng)繼續(xù)發(fā)揚

費用審核涉及藥品、檢查、材料、手術(shù)、麻醉、護(hù)理等各個方面[4]，醫(yī)院的審核人員需掌握軍免用藥和檢查治療及其費用的使用要求[5]，這樣可以減少審核錯誤，并及時糾正與政策相悖的錯誤，避免重復(fù)犯錯。

總部作為醫(yī)療費用的掌控和審核機(jī)構(gòu)，應(yīng)公正地審核醫(yī)療費用，但是對于醫(yī)療行為這個沒有規(guī)定模式、存在很大個體差異的行為[6]，有些情況難以準(zhǔn)確界定合理與不合理，因此，醫(yī)院審核人員提出復(fù)審要求，總部則組織專家進(jìn)行人工復(fù)審。

4.2 應(yīng)用過程得到的啟示

系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報是在患者出院結(jié)算后才進(jìn)行的，審核及結(jié)果反饋的環(huán)節(jié)相對滯后，所以，醫(yī)院設(shè)有專人負(fù)責(zé)此項任務(wù)，在結(jié)果反饋后應(yīng)及時針對存在的問題采取措施進(jìn)行整改，以防下次出現(xiàn)同樣的問題[7]。

5 結(jié)語

軍隊人員費用審核系統(tǒng)的應(yīng)用是軍隊人員衛(wèi)生保障改革的措施，改革的目的是積極的。這項改革通過戰(zhàn)區(qū)統(tǒng)籌機(jī)制提高保障和發(fā)展力量，在一定程度上解決了軍隊醫(yī)院現(xiàn)階段的建設(shè)矛盾，緩解了惜用，抵制了過度。通過建立軍隊人員醫(yī)療費用核算機(jī)制，加強(qiáng)了對外醫(yī)藥收益管理，提高了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理與研究水平，推動了信息化建設(shè)；同時，提升了軍隊人員的衛(wèi)生保障水平和廣大官兵對健康保障的滿意度。

[1] 孟開，張玲.我國醫(yī)療費用第三方審核制度的設(shè)計[J].中國醫(yī)院，2010，14（8）：19-21.

[2] 楊婷，方孝梅，涂自良，等.醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化對策研究[J].中國病案，2011，12（10）：47-48.

[3] 何濤，曾艷彩，李建群，等.構(gòu)建基于“軍衛(wèi)一號”的電子病歷費用審核流程[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（11）：65-66.

[4] 孟開，張玲.日本醫(yī)療費用審核制度及其啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（8）：637-640.

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[6] 趙麗娟，譚國臣.審核工作在醫(yī)院管理中的作用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（7）：76.

[7] 羅添文，丁樹芹，徐玲.淺析新醫(yī)療改革實施的意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2 799.