王 軍，袁衛(wèi)英，王曉峰，唐宗椿

0 引言

損傷控制手術(shù)（damage controloperation，DCO）[1]是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的一個(gè)極具實(shí)用價(jià)值的理念，在指導(dǎo)重型顱腦創(chuàng)傷的救治中，旨在創(chuàng)傷早期快速有效地施行簡(jiǎn)略的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，避免病情進(jìn)一步加重，提高救治成功率。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）[2]具體包括 3 個(gè)不同階段，其中最核心的理念是采用快速臨時(shí)的措施控制病情進(jìn)一步加重，從而降低病死率[3]，并用最低的損傷程度達(dá)到最大的康復(fù)[4]。我科經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，根據(jù)DCS的急救要求，研制開(kāi)發(fā)了一種“便攜式顱腦損傷控制急救手術(shù)包”，使損傷控制技術(shù)在重型顱腦損傷救治中得到了很好的執(zhí)行和體現(xiàn)。

1 基本結(jié)構(gòu)及功能

1.1 結(jié)構(gòu)及組成

重型顱腦損傷控制急救手術(shù)包分為備皮消毒、手術(shù)器械、引流固定3個(gè)部分。手術(shù)包總質(zhì)量約1 800 g，體積為 34 cm×18 cm×15 cm，手術(shù)包分為上下2層，上層放置備皮消毒材料，下層放置手術(shù)器械及引流固定部分材料，上層高度5cm，下層高度9.5cm。其中，備皮消毒部分包括：一次性備皮刀2把，無(wú)菌紗布2包，碘伏紗布12片，7.5號(hào)無(wú)菌手套2副，5mL注射器1支，5mL 2%利多卡因1支，60 cm×40 cm無(wú)菌鋪單2塊，消毒鉗1把。手術(shù)器械部分包括：微型開(kāi)顱鉆1把（質(zhì)量約1 000 g），1#及2#手術(shù)刀柄各1把，23#及11#手術(shù)刀片各1個(gè)，14 cm彎鉗2把，12 cm乳突牽開(kāi)器1個(gè)，直徑1 cm顱骨鉆頭1個(gè)，10 cm顱錐1把，16 cm咬骨鉗1把，16 cm持針器1把，3 cm皮針2個(gè)，4#、7#縫線各1包。引流固定部分包括：14#腦室引流管、橡膠引流管各1根，引流袋1個(gè)，無(wú)菌敷料1包，彈力帽套1個(gè)。急救包及其內(nèi)部物品擺放如圖1～3所示。

1.2 基本功能

使用該便攜式急救手術(shù)包能在現(xiàn)場(chǎng)完成顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)、硬膜外血腫及硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)等。

操作方法：依據(jù)CT結(jié)果確定急救手術(shù)部位；用急救包中的剪刀和一次性備皮刀剃發(fā)，范圍3cm×3cm；用急救包中的碘伏消毒棉球消毒手術(shù)范圍3遍；戴手套，鋪單；切皮，小型牽開(kāi)器牽開(kāi)，暴露顱骨1.5 cm×2 cm范圍（錐孔此步可省略）；顱骨鉆孔（或直接錐孔），暴露硬膜或釋放硬膜外血腫，或置入腦室引流管引流腦脊液；切開(kāi)硬膜，釋放硬膜下血腫；留置引流管、引流袋；局部簡(jiǎn)單包扎較厚無(wú)菌敷料；理發(fā)等開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備完畢后送往醫(yī)院手術(shù)室全麻，開(kāi)顱手術(shù)行詳盡的血腫清除、去骨瓣減壓或（和）額極、顳極切除內(nèi)減壓術(shù)。

圖1 損傷控制急救箱

圖2 無(wú)菌手術(shù)包展開(kāi)

圖3 無(wú)菌手術(shù)器械展開(kāi)

2 研制目的和特點(diǎn)

該手術(shù)包的研制目的主要是解決急救狀況下，在CT結(jié)果出來(lái)后的第一時(shí)間，盡快地解除或緩解高顱壓、梗阻性腦積水，改善和預(yù)防腦疝的進(jìn)一步惡化。對(duì)設(shè)備要求是便攜、小型化、集成化。要在短時(shí)間內(nèi)完成顱骨錐孔、鉆孔，血腫、腦脊液的快速引流。器械和設(shè)施要滿足從備皮、消毒、暴露、操作到固定等每個(gè)程序，保證在急救現(xiàn)場(chǎng)快速、有序、便捷的應(yīng)用，要求裝備的通用與專(zhuān)用功能相結(jié)合。經(jīng)過(guò)100余例病例的實(shí)踐操作，我們反復(fù)對(duì)手術(shù)包的規(guī)格、形狀、體積、質(zhì)量以及器械的數(shù)量和規(guī)格進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)和調(diào)整，并對(duì)顱錐等個(gè)別器械進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，對(duì)器械擺放的次序和位置進(jìn)行了優(yōu)化和固定。

3 討論

重型顱腦外傷有很高的病死率和致殘率，傷后1 h在臨床上稱為“黃金1小時(shí)”，這個(gè)階段的救治直接關(guān)系到患者后續(xù)的救治效果，手術(shù)應(yīng)及時(shí)、迅速。DCS是危重創(chuàng)傷患者救治思路的一個(gè)大的進(jìn)步，屬于宏觀的外科范疇[5]。

臨床過(guò)程中，對(duì)CT結(jié)果表現(xiàn)需要手術(shù)處理的患者，一般需對(duì)患者進(jìn)行血凝四項(xiàng)、心電圖、血型等必要的術(shù)前檢查；詳細(xì)的手術(shù)和麻醉術(shù)前談話；頭部和會(huì)陰部的備皮、導(dǎo)尿以及備血等術(shù)前準(zhǔn)備；送手術(shù)室、全麻、固定、消毒、鋪單等一系列準(zhǔn)備。我們經(jīng)過(guò)多次測(cè)算，要完成這一系列工作，最短也需要1～1.5 h，一部分重型顱腦損傷患者在這期間會(huì)發(fā)生腦疝或腦疝進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響了患者的后期救治和生存質(zhì)量，及時(shí)迅速的救治對(duì)預(yù)后有重大意義，在某種程度上來(lái)說(shuō)是決定性的。應(yīng)用損傷控制技術(shù)就是早期應(yīng)用快捷的方法和設(shè)備控制傷情的進(jìn)一步發(fā)展，為后期的完善手術(shù)建立好的基礎(chǔ)[6]。

汪錫華等[7]通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷患者從受傷到送往醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間的不同進(jìn)行相關(guān)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前時(shí)間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前時(shí)間越短，患者的恢復(fù)情況就會(huì)越好，因此，縮短術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間，盡可能早地緩解顱內(nèi)壓可以有效地改善預(yù)后。故探討時(shí)間對(duì)治療效果的影響以及如何縮短受傷到治療的時(shí)間是一個(gè)重要的課題。我們認(rèn)為，雖然開(kāi)顱術(shù)前的準(zhǔn)備需要一定時(shí)間，但我們可以壓縮患者顱內(nèi)高壓的時(shí)間，因?yàn)殚_(kāi)顱的目的即為緩解高顱壓，本組所有患者均通過(guò)損傷控制手術(shù)指征進(jìn)行篩選，在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后10min內(nèi)完成DCS治療，在定位后的第一時(shí)間進(jìn)行鉆孔穿刺血腫排血急救，對(duì)于后顱凹損傷導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻的患者行腦室穿刺引流，及時(shí)緩解顱內(nèi)高壓，減輕或防止腦疝發(fā)生。然后，根據(jù)患者的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)及時(shí)轉(zhuǎn)往醫(yī)院行開(kāi)顱探查術(shù)，及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫，可縮短顱內(nèi)高壓的時(shí)間20～50min，避免高顱壓導(dǎo)致的腦組織以及腦干的繼發(fā)性損傷，有效預(yù)防腦疝的形成，達(dá)到了救治目的。

通過(guò)以上研究證實(shí)療效確切，運(yùn)用該手術(shù)包能明顯提高重型顱腦損傷患者的救治率。該DCS手術(shù)包的研制可應(yīng)用于CT室、急診科、病房，手術(shù)室等場(chǎng)所，具備從備皮、消毒到引流、固定等全套設(shè)施。能在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后5min內(nèi)開(kāi)展損傷控制神經(jīng)外科手術(shù)，10min內(nèi)可完成損傷控制性手術(shù)，使顱內(nèi)壓得到一定程度的緩解，提高了救治效率，為后期進(jìn)一步搶救治療贏得了時(shí)間。因此，對(duì)損傷控制技術(shù)在重型顱腦損傷的應(yīng)用，需要從理念、方法、程序到設(shè)備、技術(shù)進(jìn)行全方位的深入研究。Lin等[8]在長(zhǎng)期的實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，若創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)略的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可明顯提高救治成功率，降低致死率及致殘率。

目前，重型顱腦損傷急救范圍存在一定局限性，對(duì)于需要緊急開(kāi)顱釋放血腫的患者仍需送往醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)救治，不利于重型顱腦損傷患者的緊急救治。因此，該便攜式顱腦損傷控制急救手術(shù)包的研制成功具有重要的意義。它符合急救手術(shù)包模塊化組合、簡(jiǎn)單化操作、便攜式攜帶、多樣化手術(shù)設(shè)計(jì)、高效能救治的特點(diǎn)[9]，且具有體積小、質(zhì)量輕、攜帶方便、功能齊全、使用方便、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、速度快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)危重傷病員實(shí)施快速醫(yī)療救護(hù)十分有利，不但能夠提高危重患者的救治率，而且還能夠推動(dòng)神經(jīng)外科的進(jìn)一步發(fā)展[10]。

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