張相恒

（寧津縣人民醫(yī)院，山東 寧津 253400）

伴隨我國人口逐步老齡化，高齡人群局部防御機能減退，身體機能老化，多存在骨質(zhì)疏松，且多伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，占全身骨折的3.5%，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。過去傳統(tǒng)的保守療法及常規(guī)的內(nèi)固定治療臥床時間長，并發(fā)癥多，容易發(fā)生髖內(nèi)翻、短縮畸形、肢體外旋、股骨頭壞死等，若不能得到及時有效的治療，可誘發(fā)壓力性潰瘍等并發(fā)癥，嚴重影響患肢功能，病死率遞增［1］。骨折早期采取有效的手術(shù)治療，可有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。PFNA 是目前臨床外科醫(yī)生公認的該區(qū)域骨折最佳內(nèi)固定產(chǎn)品之一。我院自2012-08～2013-10，應(yīng)用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果滿意，現(xiàn)具體闡述。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇60例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨機分為治療組（微創(chuàng)PFNA 內(nèi)固定）和對照組（人工股骨頭置換術(shù)）各30例。所有患者均為閉合性骨折。治療組男17例，女13例；年齡65～80歲，平均73歲。左側(cè)14例，右側(cè)16例；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級15例，Ⅳ級5例。骨折原因：摔傷5例、跌倒10例、機動車禍傷8例、高處墜落2例、拉傷2例，其他3例。按AO 分型：A1型5例，A2型18例，A3型7例。合并疾?。耗I功能不全1例，高血壓10例，腦血管意外后遺癥4例，糖尿病3例，帕金森病2例，冠心病5例，呼吸系統(tǒng)疾病2例，老年癡呆2例，其他1例；受傷至就診時間1～3d，平均2d。對照組男19例，女11例；年齡67～89歲，平均78歲。左側(cè)16例，右側(cè)14例；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例。骨折原因：摔傷4例、跌倒9例、機動車禍傷7例、高處墜落3例、拉傷3例，其他4例。按AO 分型：A1型6例，A2型15例，A3型9例。合并疾病：腎功能不全2例，高血壓12例，腦血管意外后遺癥2例，糖尿病2例，帕金森病1例，冠心病7例，呼吸系統(tǒng)疾病1例，老年癡呆1例，其他2例；受傷至就診時間2～4d，平均3d。兩組在性別構(gòu)成、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、骨折原因及類型情況、合并癥等資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備統(tǒng)計學(xué)可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組采用微創(chuàng)PFNA 內(nèi)固定治療，對照組采用人工股骨頭置換術(shù)治療，具體如下。

1.2.1 治療組：采用全身麻醉，囑患者取仰臥位，患肢與軀干保持15°。在X 線機下實施牽引閉合術(shù)，復(fù)位畢，選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂端外側(cè)切口，長約4.5cm，切開臀大肌移行部，分離各組織后，觸及大轉(zhuǎn)子，沿臀大肌纖維鈍性分開，以大轉(zhuǎn)子頂端作為進針點，切斷外旋肌附著點并推開，在頂部使導(dǎo)針插入髓腔，此時根據(jù)透視機進行充分擴髓，同時注意調(diào)整前傾角，將骨折塊復(fù)位，測量深度，擴股骨近側(cè)外側(cè)皮質(zhì)后打入測量好的深度，擰緊鎖釘尾端及尾帽。最后做好傷口沖洗，關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組：全身麻醉后，取健側(cè)臥位，選擇患髖后外側(cè)入路，行T 形切開關(guān)節(jié)囊后，顯露髖關(guān)節(jié)，在小粗隆上1.5cm處修整股骨矩，截斷股骨頸，取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)軟組織，保留大的骨折塊，用鋼絲進行有效固定，以小轉(zhuǎn)子方向確定前傾角，盡量促進大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，暴露轉(zhuǎn)子周圍骨折處，由小到大依次擴髓，測量肢體長度，進行假體安裝，盡可能不損傷骨皮質(zhì)。清洗股骨髓腔，擴髓完畢后安裝骨水泥假體。檢查骨折塊是否保持解剖復(fù)位固定狀態(tài)，選擇合適的假體后用標準骨水泥技術(shù)填充骨水泥，將碎骨嚴密填塞于骨縫中，置入遠端骨水泥塞，防止骨水泥溢出。在骨水泥干固前，清理骨折端水泥，待骨水泥干硬后，安裝人工股骨頭試模，保持合適的前傾角。沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口，檢查髖關(guān)節(jié)的活動情況。

1.2.3 術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)抗感染、預(yù)防下肢深靜脈栓塞對癥支持治療。囑患者在臥床期間應(yīng)進行有效的功能運動，骨折愈合后完全負重，預(yù)防深靜脈血栓。如患者一般情況好，術(shù)后2周即可拆線，并扶助行器或陪人攙扶進行負重鍛煉，并根據(jù)恢復(fù)情況增加活動力度及負重強度。當自行走動相對平穩(wěn)，無痛感時，可丟棄拐仗完全負重行走。對不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松患者則延遲至一個月，每間斷7d進行X 線片復(fù)查。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，組間比較采用t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果對比

治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床時間均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床時間對比（±s，n=30）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床時間對比（±s，n=30）

注：P＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為6%，顯著低于對照組13%，兩組比較，具有顯著差異性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n=30）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于65歲以上的高齡患者，由于該類患者大多合并基礎(chǔ)疾病，采用傳統(tǒng)的保守治療可誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，提高病死率，因此，臨床建議，對沒有任何手術(shù)禁忌證的患者，提倡手術(shù)治療。目前，伴隨著手術(shù)水平的不斷提高，人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)可分為髓外固定、髓內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，而髓內(nèi)固定又可分為股骨近端髓內(nèi)釘PFN和PFNA 等。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雖能迅速恢復(fù)患肢功能，縮短住院時間，但高齡患者大多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)后容易引起內(nèi)固定物失敗，骨不連、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死等導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時由于創(chuàng)傷較大，容易誘發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率較高。為了有效減少骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，本文采用微創(chuàng)PFNA 內(nèi)固定治療，PFNA 內(nèi)固定屬于微創(chuàng)性手術(shù)，骨折的新型內(nèi)固定裝置，具有操作簡單快捷的優(yōu)點，完全解剖型設(shè)計，不易自行退釘，有效預(yù)防髖內(nèi)翻的發(fā)生。疼痛相對較輕，創(chuàng)傷小，肢體功能恢復(fù)快，骨折固定牢固，病人能盡早離床活動，并發(fā)癥少，術(shù)中出血量小，其特制的螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力及成角穩(wěn)定性，能降低骨量丟失，PFNA 螺旋刀片能提供更好的錨合力及其抗拔力，力學(xué)穩(wěn)定性良好［2］，可有效避免旋轉(zhuǎn)和塌陷，提高骨折穩(wěn)定性，增強骨折抗切出區(qū)域，預(yù)防股骨頸螺釘?shù)那谐?。?yīng)加強下肢深靜脈血栓的危機意識，術(shù)前對局部過度牽引復(fù)位時可使下肢血管腔變小、血管內(nèi)膜受到損害。該并發(fā)癥可引起肺梗塞，導(dǎo)致患者死亡。術(shù)后有效的應(yīng)用CPM 機及足底靜脈泵進行功能鍛煉，每日2次，不僅能有效的消除下肢水腫，只要使用合理，還可以有效地緩解疼痛，預(yù)防下肢靜脈栓塞的形成。采用微創(chuàng)PFNA 內(nèi)固定治療成角穩(wěn)定性好，在不影響股骨頭頸局部血液循環(huán)，促進骨折愈合。是一種值得推廣的新型手術(shù)療法。根據(jù)上述研究顯示，治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床時間均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并且，在并發(fā)癥的發(fā)生方面，治療組術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為6%，而對照組發(fā)生髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定松動2例，深靜脈下肢栓塞1例，并發(fā)癥的發(fā)生率高達13%，高出約治療組的2倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，微創(chuàng)PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折能顯著縮短手術(shù)時間，改善預(yù)后，值得推薦。

［1］謝章家，龐安琪，謝壯.兩種不同術(shù)式在老年股骨頸骨折治療中的療效比較［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011，26（8）：1163-1164

［2］鄧海源.PFN 釘置人內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（17）：291-292