劉躍平，李明，王超，岳凱，江志紅，常玉（1.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，重慶40008；中國人民解放軍第四七七醫(yī)院：.檢驗科；.信息科，湖北襄陽 44100）

慢性腎臟病（CKD）已成為威脅全球公共健康的疾病之一［1］。腎小球率過濾（GFR）是反映腎臟功能最重要的指標(biāo)。對GFR 的測定主要以腎臟對菊粉、同位素標(biāo)記物，如99mfTTc－DTPA 的清除率為指標(biāo)，由于方法繁瑣、價格昂貴或存在放射性污染等原因，不便在臨床上廣泛應(yīng)用。因此，很多組織建議使用估算的GFR（eGFR）對CKD 患者進行診斷、評估和管理。用于eGFR 計算的公式主要有Cockcroft－Gault方程、腎病膳食改良試驗（MDRD）方程、慢性腎病流行病學(xué)（CKD－EPI）方程、國內(nèi)的改良簡化MDRD 方程，以及適用于兒童的Schwarz方程和Counhan－Barratt方程［2－4］。其中CKD 流行病學(xué)協(xié)作組于2009年開發(fā)的CKD－EPI方程被證明具有較好的準(zhǔn)確性。本研究回顧性分析了2011年9月至2013年9月本院接診的5899例次患者的eGFR 和腎功能情況，旨在探討CKD－EPI方程在eGFR 評估中的作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年9月至2013年9月至少完成1次血清肌酐（Scr）檢測的成年門診患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上，性別、年齡等資料完整，多次測量患者取首次測定值，共納入5899例患者。

1.2 實驗室檢查采用酶催化法、Olympus AU640型全自動分析儀對Scr進行檢測，試劑為北京利德曼公司提供，參考范圍為0～106μmol／L，Scr＞106μmol／L 為結(jié)果異常。Scr室內(nèi)質(zhì)控采用中、高兩個水平，室內(nèi)質(zhì)控合格，室間質(zhì)評成績優(yōu)秀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CKD 的分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟病基金會推薦標(biāo)準(zhǔn)［5］對CKD 進行分期。Ⅰ期：已有腎損傷伴eGFR 正?；蛏?，eGFR≥90 mL／（min·1.73m2）；Ⅱ期：腎損傷伴eGFR 輕度降低，eGFR 為60～90mL／（min·1.73m2）；Ⅲ期：eGFR 中度降低，eGFR 為30～60mL／（min·1.73m2）；Ⅳ期：GFR 重度降低，eGFR 為15～30mL／（min·1.73m2）；Ⅴ期：腎衰竭，eGFR＜15mL／（min·1.73m2）。

1.3.2 CKD－EPI方程 eGFR＝141×最小值α×最大值－1.209×0.993年齡×1.018（女性）。Scr的單位為μmol／L；k：女性為62，男性為80；α女性為－0.329，男性為－0.411；最小值：Scr／k最小值或1；最大值：Scr／k或1［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多組均數(shù)比較采用ANOVA 分析，對于ANOVA 分析有顯著性差異采用LSD 法進行兩兩比較，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較符合入組標(biāo)準(zhǔn)的5899例患者中，男3047例，女2852例，人口學(xué)資料、分布和數(shù)據(jù)基本特征，見表1。對全體門診患者eGFR 結(jié)果進行正態(tài)分布檢驗，結(jié)果顯示呈正態(tài)分布（P＜0.05），峰值集中于90～130 mL／（min·1.73m2），占70.1%。見表1。

表1 入組患者一般資料情況

2.2 CKD 分期入組數(shù)據(jù)CKD 分期主要集中于Ⅰ期和Ⅱ期，占97.41%（5746／5899），見表2。

表2 全體門診患者CKD 分期情況

2.3 隱匿性腎功能不全患者隱匿性腎功能不全患者［Scr≤106μmol／L，eGFR＜90 mL／（min·1.73m2）］共742例，占12.58%；平均（68.16±11.22）歲，平均Scr值為（77.68±13.61）μmol／L，平均eGFR 為（79.95±7.34）mL／（min·1.73m2）。對其就診科室進行統(tǒng)計分析，前五位的是腎病內(nèi)科門診、神經(jīng)內(nèi)科專家門診、心血管內(nèi)科專家門診、泌尿外科專家門診和消化內(nèi)科專家門診，分別占52.43%、11.99%、11.99%、8.36%和4.58%。

3 討論

影響eGFR 估算方程適用性的主要因素為納入人群CKD各期的分布特征［6］。CKD－EPI方程開發(fā)時共納入8254例患者，且納入Scr、年齡、性別等3個變量進行評估。本研究結(jié)果顯示，本院接診的門診患者一般資料特征與CKD－EPI方程開發(fā)時納入人群相似［3］，因此可以應(yīng)用該方程對門診患者進行eGFR 的評估。CKD－EPI方程計算需要的Scr、年齡和性別3個參數(shù)，均為檢驗科信息系統(tǒng)的固定項目，無需臨床醫(yī)生額外提供數(shù)據(jù)，為應(yīng)用CKD－EPI方程奠定了基礎(chǔ)。

臨床醫(yī)生一般根據(jù)Scr檢測值來評價患者的腎功能，由于SCr受年齡、性別、種族等其他獨立于GFR 的因素影響，不能準(zhǔn)確反映腎功能［7］，容易造成對Scr正常但腎功能已經(jīng)下降患者的漏診。本研究結(jié)果顯示，Scr正常，但eGFR＜90mL／（min·1.73m2）的患者多達742例，占總調(diào)查例數(shù)的12.58%。盡管這些隱匿性腎功能不全患者均處于腎功能不全的Ⅱ期或Ⅲ期，屬于輕、中度腎功能不全，但此類患者的腎功能不全情況最可能被忽視，有漏診的風(fēng)險，eGFR 的真正意義在于發(fā)現(xiàn)和警示隱匿性腎功能不全患者［8］。因此，聯(lián)合應(yīng)用Scr和eGFR 來評價患者腎功能有重要的價值。

本研究結(jié)果還顯示，隱匿性腎功能不全門診患者就診科室前五位為腎病內(nèi)科門診、神經(jīng)內(nèi)科專家門診、心血管內(nèi)科專家門診、泌尿外科專家門診和消化內(nèi)科專家門診。呈現(xiàn)以上分布的原因在于糖尿病、心血管等疾病多并發(fā)腎功能不全。以上科室的醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該注意觀察就診的中老年患者腎功能情況，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療隱匿性腎功能不全患者。

2008年美國的一項調(diào)查結(jié)果顯示，針對成年患者，38.4%的臨床實驗室在報告Scr的同時報告eGFR；在所有報告eGFR的實驗室中，71.6%的實驗室采用MDRD 方程進行估算；當(dāng)eGFR≥60 mL／（min·1.73m2）時，45.3%的實驗室報告“≥60”而不是報告具體的數(shù)值，38.7%的實驗室報告具體數(shù)值，5.5%實驗室以90mL／（min·1.73m2）為分界點。90.5%的實驗室在報告Scr時保留1位小數(shù)或整數(shù)，9.5%的實驗室保留2位小數(shù)［9］。2009年，美國腎臟病教育組織（NKDEP）推薦，使用CKD－EPI方程進行GFR 的估算。對于所有成年患者，在報告Scr的同時應(yīng)報告eGFR值；當(dāng)eGFR≥60mL／（min·1.73m2）時，只報告“≥60”而不是報告具體數(shù)值，當(dāng)eGFR小于60mL／（min·1.73m2）時報告具體數(shù)值；報告Scr時保留兩位小數(shù)，以減少取整舍入誤差造成的eGFR 估算不精確［9］。由于國內(nèi)尚無相關(guān)指南規(guī)范報告eGFR 的相關(guān)細節(jié)，如采用哪個方程來估算患者腎功能，是否對所有成年患者都報告eGFR，報告具體數(shù)值還是報告大致范圍等。結(jié)合本研究結(jié)果和美國關(guān)于eGFR 現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果，筆者建議：采用CKD－EPI方程對eGFR 進行評估；對所有的成年患者同時報告Scr與eGFR 水平；當(dāng)eGFR＜90mL／（min·1.73m2）時報告具體數(shù)值；eGFR≥90mL／（min·1.73m2）時僅報告“eGFR≥90”；Scr保留1位小數(shù)，eGFR 保留2位小數(shù)。

綜上所述，綜合性醫(yī)院門診患者存在隱匿性腎功能不全的情況，檢驗科單獨報告Scr不能很好地評價患者腎功能狀況，為更好地評估患者的腎功能情況應(yīng)同時報告Scr與eGFR 的水平。

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