蘇漢文，李棟，顧劍，李艷，范翠芳（武漢大學(xué)人民醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.婦產(chǎn)科，武漢 430060）

2011美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)在《Thyroid》上發(fā)表《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南》［1］，對(duì)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治進(jìn)行了詳細(xì)的指導(dǎo)。2012年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合編撰中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南》，指南均強(qiáng)力推薦“建立本單位或本地區(qū)妊娠早、中、晚期特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值”，作為妊娠甲狀腺功能診斷的指導(dǎo)。本研究參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)文件《臨床實(shí)驗(yàn)室如何確定、建立和驗(yàn)證參考區(qū)間；批準(zhǔn)指南－第3版》（CLSI C28－A3）的要求，建立本實(shí)驗(yàn)室妊娠期血清甲狀腺激素參考區(qū)間，為臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)妊娠期孕婦甲狀腺功能狀況提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源血清標(biāo)本來(lái)自2012年4月至2013年5月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行孕檢的婦女共445例，平均年齡（25.5±4.58）歲。孕早期為1～12周、孕中期為13～27周、孕晚期為28～40周。依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)［2］，妊娠期參考值來(lái)自下述人群：（1）妊娠婦女標(biāo)本至少120例；（2）排除抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性者；（3）排除有甲狀腺疾病個(gè)人和家族史者；（4）排除可見(jiàn)或可觸及的甲狀腺腫者；（5）排除服用藥物者（雌激素類除外）。

1.2 標(biāo)本采集用BD 含血清分離膠采取靜脈血3mL，3000 r／min 離心5min。4h內(nèi)完成測(cè)量。當(dāng)天不能完成測(cè)量者分離血清，－20℃凍存，30d內(nèi)檢測(cè)。

1.3 標(biāo)本檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺激素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、TPOAb檢測(cè)使用Siemens Advia Centaur XP化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑和校準(zhǔn)品。FT3、FT4、TSH 使用BIO－RAD 免疫復(fù)合質(zhì)控品；TPOAb采用Siemens試劑配套質(zhì)控品，在保證檢測(cè)系統(tǒng)正常的情況下每個(gè)樣品檢測(cè)1次。TPOAb采用Siemens試劑說(shuō)明書(shū)提供的參考區(qū)間（1～60IU／mL），大于60IU／mL 視為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)分析和正態(tài)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 離群值的處理對(duì)所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，存在5個(gè)疑似離群點(diǎn)，按照CLSI C28－A3文件要求，將其與鄰近點(diǎn)的差值（D）與數(shù)據(jù)全距（R）相除，D／R值分別為0.389，0.342，0.337，0.351，0.301。前4個(gè)數(shù)據(jù)D／R值大于1／3，予以剔除，后一個(gè)數(shù)據(jù)D／R值小于1／3，故不認(rèn)為該點(diǎn)為離群點(diǎn)，保留其測(cè)定數(shù)據(jù)。最后441個(gè)數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，其中孕早期130例，孕中期165例，孕晚期146例，均符合CLSI C28－A3文件要求最低120例的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 妊娠早、中、晚期血清FT4、FT3、TSH 水平分布做441名孕婦妊娠早、中、晚期血清FT4、FT3、TSH 檢測(cè)結(jié)果頻數(shù)分布圖，進(jìn)行正態(tài)性分析，結(jié)果FT3為正態(tài)分布，F(xiàn)T4接近正態(tài)分布，TSH 為偏態(tài)分布。見(jiàn)圖1、2、3。

圖1 孕早、中、晚期血清FT3水平頻數(shù)分布圖

2.3 妊娠期FT3、FT4、TSH 孕期參考值的確定妊娠各期血清FT4和TSH 水平不符合正態(tài)分布，可采用百分位法表示，參考值選擇95%的可信區(qū)間，采用2.5th為下限、97.5th為上限，統(tǒng)計(jì)孕早、中、晚期血清FT4、FT3、TSH 參考區(qū)間。建立孕早期FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間分別為3.25～5.78、11.80～21.20pmol／L、0.03～4.52mIU／L；孕中期FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間分別為3.05～5.10、10.60～17.70pmol／L、0.05～4.50mIU／L；孕晚期FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間分別為3.14～5.12、9.30～16.70pmol／L、0.47～4.55 mIU／L。孕早、中、晚期孕婦血清FT4和TSH 水平差異較大，其參考區(qū)間不能互相替代。

圖2 孕早、中、晚期血清FT4水平頻數(shù)分布圖

圖3 孕早、中、晚期血清TSH 水平頻數(shù)分布圖

2.4 妊娠各期血清FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間的驗(yàn)證按CLSI C28－A3文件要求，選取妊娠各期正常孕婦各20例，用相同檢測(cè)系統(tǒng)分別檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH 水平，與本研究建立的參考區(qū)間進(jìn)行比較，結(jié)果均在本參考區(qū)間范圍內(nèi)。

3 討論

妊娠與甲狀腺疾病的研究是內(nèi)分泌學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。臨床研究證實(shí)，妊娠期孕婦甲狀腺激素水平的高低對(duì)胎兒大腦及全身發(fā)育有至關(guān)重要的影響［3－5］。對(duì)妊娠期甲狀腺功能異常的孕婦進(jìn)行早期治療，可以減少甚至避免對(duì)胎兒腦發(fā)育的損傷［6］。本研究結(jié)果表明，隨著孕周的增加，F(xiàn)T4水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；且TSH 水平比非妊娠婦女的TSH 水平低，一方面可能與妊娠期母體在雌激素刺激下肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加，清除減少，影響血清中FT4水平有關(guān)；另一方面人絨毛膜促性腺激素（hCG）α亞基與TSH 結(jié)構(gòu)同源，高水平的hCG 能結(jié)合并激活TSH 受體，引起妊娠期一過(guò)性高甲狀腺素血癥，增多的甲狀腺激素負(fù)反饋抑制TSH 分泌使血清TSH 水平降低［7］?？梢?jiàn)妊娠期婦女甲狀腺激素具有獨(dú)特的生理變化，普通成人標(biāo)準(zhǔn)已不適合妊娠期婦女，同時(shí)甲狀腺疾病診治對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的依賴性較強(qiáng)，妊娠期甲狀腺功能相關(guān)項(xiàng)目參考區(qū)間的確定至關(guān)重要［8］。因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)自己所在地區(qū)，所用實(shí)驗(yàn)儀器和方法，建立不同孕期的參考區(qū)間，以降低對(duì)妊娠婦女甲狀腺功能異常的漏診和誤診率，從而為臨床診治提供可靠依據(jù)。

本研究參照CLSI C28－A3文件指南，建立本實(shí)驗(yàn)室妊娠甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的參考區(qū)間。孕早期FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間分別為3.25～5.78、11.80～21.20pmol／L、0.03～4.52 mIU／L；孕中期FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間分別為3.05～5.10、10.60～17.70pmol／L、0.05～4.50mIU／L；孕晚期FT3、FT4、TSH 參考區(qū)間分別為3.14～5.12、9.30～16.70pmol／L、0.47～4.55mIU／L。并對(duì)參考區(qū)間進(jìn)行了驗(yàn)證，為本參考區(qū)間的臨床應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。但本研究的局限性為單中心，參考個(gè)體涵蓋面不夠廣泛。根據(jù)CLSI C28－A3文件的要求，若能進(jìn)行多中心研究，則能獲取更客觀的參考值數(shù)據(jù)，降低了地區(qū)性差異的影響，這樣得到的參考區(qū)間更加客觀有效，對(duì)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)意義更大。因此，后續(xù)研究中可考慮采用多中心聯(lián)合研究，盡可能使統(tǒng)計(jì)結(jié)果反映更廣泛群體的真實(shí)狀態(tài)。

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