蔡玉嬋，魏琦，堯榮鳳，李智（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200090）

急性上呼吸道感染（AURTI）是發(fā)熱和呼吸內(nèi)科門診最常見的疾病，病毒和細(xì)菌是主要病原體。由于病原體檢查時(shí)間長(zhǎng)，檢測(cè)費(fèi)用高等特點(diǎn)，門診醫(yī)生不能及時(shí)對(duì)病原體作出診斷，容易造成抗菌藥物濫用。白細(xì)胞（WBC）起源于骨髓，當(dāng)機(jī)體有病原體侵入時(shí)，其數(shù)量和形態(tài)的變化可反映機(jī)體的狀態(tài)。超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在各種急、慢性感染，組織損傷時(shí)可顯著升高，由于其取樣方便且能快速、準(zhǔn)確檢測(cè)結(jié)果，現(xiàn)已列入門診、急診常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。降鈣素原（PCT）是細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，在感染后12～24h達(dá)到高峰，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，對(duì)細(xì)菌感染性疾病的診斷與鑒別診斷具有重要意義［1］。白細(xì)胞介素－6（IL－6）是早期炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)，感染發(fā)生后其水平明顯升高［2］。本研究對(duì)門診AURTI患者4項(xiàng)炎性指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，探討4項(xiàng)炎性指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在門診AURTI中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年10月至2013年10月本院呼吸內(nèi)科首診為AURTI的患者282例，均符合《內(nèi)科學(xué)》AURTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男131例，女151例，年齡17～71歲，平均年齡（44.62±5.13）歲，就診前均未進(jìn)行抗菌藥物治療。282例患者以細(xì)菌培養(yǎng)是否陽(yáng)性為分組依據(jù)，分為非細(xì)菌感染組177例和細(xì)菌感染組105例。另選擇56例健康體檢人員為健康對(duì)照組，排除感染性疾病，其中男36例，女20例，年齡22～72歲，平均年齡（45.83±6.38）歲。3組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法全部患者均在發(fā)熱24h 內(nèi)采集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝靜脈血2mL及肝素抗凝靜脈血3mL，進(jìn)行血常規(guī)、hs－CRP、PCT 及IL－6檢測(cè)。PCT 與IL－6血清水平測(cè)定采用Cobase免疫分析儀及其原裝配套試劑，參考值分別為0～0.05ng／mL 和0～7.0pg／mL；hs－CRP 采用i－CHROMATM C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒，參考值為0～10 mg／L；WBC 檢測(cè)采用SYSMEX XE－2100全自動(dòng)血球分析儀及其原裝配套試劑，檢驗(yàn)過程嚴(yán)格按照試劑盒儀器操作說明書進(jìn)行。WBC＞10×109／L，hs－CRP＞10 mg／L，PCT＞0.05ng／mL，IL－6＞7pg／mL表示檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果將WBC、hs－CRP、IL－6及PCT 4項(xiàng)指標(biāo)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件作受試者工作特性曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積，了解其準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，實(shí)驗(yàn)結(jié)果以的形式表示，對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，均符合正態(tài)分布。組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并作ROC 曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值。曲線下面積為0.5～0.7時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性較低；曲線下面積為0.7～0.9時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性中等；曲線下面積大于0.9時(shí)，診斷準(zhǔn)確性較高。

2 結(jié)果

2.1 不同感染類型的AURTI患者4項(xiàng)炎性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 WBC陽(yáng)性的188例患者中，細(xì)菌感染者69例，感染率為36.7%；hs－CRP陽(yáng)性的167患者中42.5%為細(xì)菌感染，PCT陽(yáng)性的58患者中98.3%為細(xì)菌感染，WBC 和hs－CRP同時(shí)陽(yáng)性的130患者中85.4%為細(xì)菌感染，而PCT、WBC、hs－CRP及IL－6均正常的91患者中有1.1%為細(xì)菌感染。見表1。

表1 不同感染類型的AURTI患者4項(xiàng)炎性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較［n（%）］

2.2 3組研究對(duì)象治療前4項(xiàng)炎性指標(biāo)水平比較非細(xì)菌感染組和細(xì)菌感染組患者WBC、hs－CRP、PCT 及IL－6與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。細(xì)菌感染組患者的WBC、hs－CRP和PCT 水平較非細(xì)菌感染組患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而IL－6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組研究對(duì)象治療前4項(xiàng)炎性指標(biāo)水平比較（）

表2 3組研究對(duì)象治療前4項(xiàng)炎性指標(biāo)水平比較（）

注：與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05。

2.3 3組研究對(duì)象治療后4項(xiàng)炎性指標(biāo)水平比較對(duì)3組研究對(duì)象首診后5d進(jìn)行隨訪并監(jiān)測(cè)其治療效果。結(jié)果顯示，治療后4項(xiàng)炎性指標(biāo)均下降到較低水平，但與健康對(duì)照組比較，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組研究對(duì)象治療后4項(xiàng)炎性指標(biāo)水平比較（）

表3 3組研究對(duì)象治療后4項(xiàng)炎性指標(biāo)水平比較（）

注：與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05。

2.4 不同治療方式效果評(píng)價(jià)選擇WBC、hs－CRP、PCT及IL－6均正常的91例患者做療效評(píng)價(jià)。其中初始未應(yīng)用抗菌藥物的30例患者中，3例5d內(nèi)仍有低熱；初始使用抗菌藥物的61例患者中，9例5d內(nèi)仍有低熱。對(duì)兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，5d內(nèi)退熱情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.397，P＞0.05）。

2.5 4項(xiàng)炎性指標(biāo)ROC曲線分析WBC、hs－CRP、PCT及IL－6的曲線下面積分別為0.795、0.831、0.922及0.630。

3 討論

AURTI是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，是呼吸道最常見的一種傳染病，具有起病急，發(fā)病率高，傳染性等特點(diǎn)，細(xì)菌和病毒均可引起此病的發(fā)生。病原體檢查時(shí)間長(zhǎng)，檢測(cè)費(fèi)用高，醫(yī)生不能及時(shí)作出正確診斷，且抗菌藥物對(duì)病毒性感染和非感染疾病無效。為避免濫用或盲目使用抗菌藥物，對(duì)AURTI病原體的正確判斷十分重要。為尋求能早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)，越來越多的血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于AURTI的診斷與鑒別診斷。本研究選擇WBC、hs－CRP、PCT 及IL－6為檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)282例AURTI者和56例健康體檢人員進(jìn)行了檢測(cè)分析。

WBC計(jì)數(shù)是鑒別感染的基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目，其數(shù)量和形態(tài)的變化可反映機(jī)體的感染狀況。但WBC 總數(shù)易受年齡、應(yīng)激、藥物、外界環(huán)境、個(gè)體差異等各種因素的影響，聯(lián)合其他感染指標(biāo)檢測(cè)時(shí)更有意義。hs－CRP 是炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物［4］，其血清水平與感染嚴(yán)重程度相關(guān)，臨床常將hs－CRP作為非特異性標(biāo)志物，評(píng)估組織損傷或細(xì)菌感染引發(fā)炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度，并將其作為感染早期鑒別細(xì)菌與病毒感染的指標(biāo)［5］。WBC和hs－CRP 聯(lián)合檢測(cè)用于區(qū)分各種炎癥引起的感染在門診已得到廣泛應(yīng)用［6］。PCT 是無激素活性的降鈣素的前肽物質(zhì)［7］，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解為降鈣素后，可發(fā)揮抗炎調(diào)節(jié)因子等生物學(xué)功能［8］。PCT 在細(xì)菌感染時(shí)明顯升高，病毒感染時(shí)不升高，但也有部分細(xì)菌感染患者的血清PCT 水平不升高［9－10］。激活的巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等可在IL－1及腫瘤壞死因子的誘導(dǎo)下產(chǎn)生IL－6，參與急性期炎性反應(yīng)，并通過加速和放大炎性反應(yīng)的速度和程度，對(duì)組織器官造成損害［11］。因此，IL－6血清水平測(cè)定對(duì)早期評(píng)價(jià)感染嚴(yán)重程度具有十分重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，AURTI患者體內(nèi)WBC、hs－CRP、PCT 及IL－6水平均有明顯上升。細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組的血清IL－6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他3項(xiàng)指標(biāo)在兩組中的表達(dá)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明WBC、hs－CRP和PCT 可鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染。然而每個(gè)炎性指標(biāo)都有各自的缺陷，所以聯(lián)合檢測(cè)4項(xiàng)炎性指標(biāo)將更有效地診斷和鑒別診斷感染性疾病的類型。隨著AURTI感染消退，4項(xiàng)炎性指標(biāo)的水平也逐漸恢復(fù)至較低水平，說明4項(xiàng)指標(biāo)可監(jiān)測(cè)AURTI的發(fā)生發(fā)展過程。通過計(jì)算曲線下面積比較4個(gè)炎性指標(biāo)對(duì)鑒別診斷細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)，PCT 的診斷準(zhǔn)確性較高，IL－6的診斷準(zhǔn)確性較低，這與它們?cè)贏URTI中各自發(fā)揮的生物學(xué)作用相一致。對(duì)WBC、hs－CRP、PCT 及IL－6均正常的91例患者，抗菌藥物使用與否對(duì)5d內(nèi)退熱的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明4項(xiàng)指標(biāo)在指導(dǎo)抗菌藥物使用方面具有重要意義。為此提出以下建議：（1）PCT 升高的患者中98.3%為細(xì)菌感染，建議PCT 升高者合理使用抗菌藥物治療；（2）WBC 單獨(dú)升高的患者中36.7%為細(xì)菌感染，hs－CRP單獨(dú)升高的患者中42.5%為細(xì)菌感染，WBC 和hs－CRP同時(shí)升高的患者中85.4%為細(xì)菌感染，建議這兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)升高者合理使用抗菌藥物治療，僅一項(xiàng)指標(biāo)升高者需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查再作判斷。（3）PCT、WBC、hs－CRP及IL－6均正常的患者1.1%為細(xì)菌感染，建議對(duì)該類患者嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用。由于本次研究收集的病例數(shù)有限，以上建議僅供臨床醫(yī)師參考，在以后的研究中將加大病例數(shù)并做更加客觀的分析。

綜上所述，WBC、hs－CRP、IL－6及PCT 這4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AURTI的早期診斷、病情判斷、治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估均具有重要的臨床意義，可有效指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)抗菌藥物的合理使用。

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