黃福達，楊山虹（中山大學附屬中山醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，廣東中山 528403）

腎性貧血是慢性腎衰竭（CRF）的主要并發(fā)癥之一，主要原因是促紅細胞生成素（EPO）的缺乏［1］。重組人促紅細胞生長素（rHuEPO）療法有完全糾正腎衰性貧血的可能，但有效的紅細胞生成尚需要鐵，而腎性貧血患者常存在鐵缺乏，據(jù)報道，慢性腎衰患者中21%～76%存在鐵缺乏，這會導致治療無效或療效降低，只有補充鐵劑才能達到較好的療效［2］。因此及時檢測腎性貧血患者的缺鐵情況對確定rHuEPO 的最佳劑量及聯(lián)合鐵劑治療都有指導意義。新近研究表明，Sysmex公司生產(chǎn)的XE－2100全自動血細胞計數(shù)儀的檢測參數(shù)RBC－Y 和RETY 能夠用于鐵缺乏的監(jiān)測［3－6］?，F(xiàn)探討RBC－Y 和RET－Y 在診斷CRF引起的腎性貧血患者中鐵缺乏的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年7月至2011年6月中山大學附屬中山醫(yī)院收治的由CRF引起的腎性貧血患者為研究對象，男性40例，女性35例，共75例，年齡26～84歲，平均年齡（56.7±15.5）歲，其中正在接受rHuEPO 治療者65例，接受常規(guī)鐵劑治療者61例。腎性貧血患者入選標準：經(jīng)臨床以腎病病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查腎功能確診為腎衰竭者，同時，成年男性Hb＜120g／L，女性（非妊娠）Hb＜110g／L。排除標準：在研究開始前4周內(nèi)輸血史者，存在急慢性失血、出血傾向、血液系統(tǒng)疾?。ㄐ〖毎载氀痛蠹毎载氀┘盎寄[瘤者等。非貧血患者，隨機選擇同期在該院進行體檢并證實無貧血且排除研究相關影響因素的健康成人為健康對照組，男性21例，女性24例，共45例，年齡17～74歲，平均年齡（37.8±13.1）歲。

1.2 儀器與試劑采用Sysmex公司生產(chǎn)的XE－2100全自動血細胞計數(shù)儀及其配套試劑檢測RBC－Y 和RET－Y；采用西門子公司生產(chǎn)的BN Ⅱ特定蛋白分析儀及其配套試劑檢測可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）和鐵蛋白（SF）。

1.3 方法

1.3.1 標本采集腎性貧血組及健康對照組實驗對象均采集靜脈血2mL，采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）作抗凝處理，新鮮抗凝全血用于RBC－Y 和RET－Y 測定。另采集靜脈血2mL，離心后分離血清，－70℃保存，在研究結(jié)束前對SF 和sTfR 進行批量測定。

1.3.2 檢測方法在RBC－Y 和RET－Y 兩參數(shù)用于檢測實驗標本前，參考CLSI文件對其進行精密度驗證試驗［7－8］。批內(nèi)精密度選擇1份正常標本和1份異常標本各連續(xù)檢測11次，統(tǒng)計最后10次結(jié)果的變異系數(shù)，批間精密度統(tǒng)計連續(xù)20d兩個水平濃度室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)（質(zhì)控液批號11410811、11410812）；另外每天進行質(zhì)控檢測，在控后才檢測標本。sTfR 及SF的檢測采用免疫散射比濁法測定，在項目定標和室內(nèi)質(zhì)控檢測通過后才進行標本檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0處理，兩組實驗對象RBC－Y 和RET－Y 結(jié)果比較，采用兩獨立樣本t檢驗方法進行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以sTfR＞2.25 mg／L作為鐵缺乏的診斷標準，利用ROC 曲線分析RBC－Y、RET－Y 和SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時曲線下面積，用以分析RBC－Y 和RET－Y 的診斷價值，并選擇靈敏度和特異性均較高的值作為最適合臨界值。

2 結(jié)果

2.1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度判斷標準參考紅細胞計數(shù)（RBC），以小于1／4和1／3RBC 的CLIA′88允許總誤差分別作為批內(nèi)和批間精密度的允許范圍，批內(nèi)精密度和批間精密度均在允許范圍內(nèi)。見表1。

2.2 兩組RBC－Y 和RET－Y 檢測結(jié)果比較腎性貧血組RBC－Y 和RET－Y 結(jié)果均低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 ROC 曲線判斷RBC－Y 和RET－Y 在鐵缺乏方面的價值經(jīng)ROC曲線分析RBC－Y、RET－Y 和SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時曲線下面積分別為0.811、0.780、0.530。其中當臨界值為151.6時，RBC－Y 診斷鐵缺乏的靈敏度為81.0%，特異性為75.0%；當臨界值為1580.5時，RET－Y 診斷鐵缺乏的靈敏度為74.6%，特異性為75.0%；當臨界值為96μg／L 時，SF診斷鐵缺乏的靈敏度為61.9%，特異性為58.3%。見圖1。

表1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度（，%）

表1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度（，%）

表2 兩組RBC－Y 和RET－Y 檢測結(jié)果比較（）

表2 兩組RBC－Y 和RET－Y 檢測結(jié)果比較（）

圖1 各參數(shù)的ROC曲線及曲線下的面積

3 討論

腎性貧血是CRF的主要并發(fā)癥之一，CRF 患者通常發(fā)展為血色素正常細胞性貧血。多種因素造成CRF 患者缺鐵［9］。（1）攝入不足：包括飲食鐵含量不足（健康者飲食中元素鐵含量約15mg／d，尿毒癥患者更少）及鐵劑腸道吸收受干擾（腎衰竭者常口服碳酸鈣作磷結(jié)合劑，口服碳酸氫鈉緩解酸中毒，這些藥物都干擾腸道鐵吸收）。（2）丟失過多：包括“常規(guī)”丟失（透析器及管路丟血、檢驗取血及某些患者大便潛血等，每周約失鐵25～100mg）及“特殊”丟失（消化道、子宮大出血等）。（3）需要增加：注射rHuEPO 后體內(nèi)鐵利用顯著增加，易造成相對鐵不足。由于胃腸道吸收不足、失血以及透析過程中失鐵等原因，一部分腎性貧血患者在EPO 治療前即存在缺鐵，但更多患者是在使用EPO 之后，因循環(huán)鐵量不能滿足短期內(nèi)紅系造血驟然加速之所需，從而導致的功能性鐵缺乏［10］。因此本研究選擇的研究對象除了包括未使用rHuEPO 治療患者（占13.3%），主要還包括了使用rHuEPO 治療患者（占86.7%）。

準確、及時地評價機體鐵含量狀況，對腎性貧血的治療有重要意義。對于鐵缺乏的診斷，骨髓細胞鐵粒染色是公認的“金標準”，但由于其對患者存在損傷和操作復雜等缺點，在應用上有很大的局限性。目前臨床常用的評價鐵缺乏的生化指標有SF和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），前者反映貯存鐵狀況，準確度高，已有取代骨髓鐵染色檢查診斷鐵缺乏疾病的趨勢，但其易受炎性等因素影響，靈敏度較差［11－12］；TSAT 能反映機體鐵利用情況，對缺鐵性貧血的診斷有重要價值，但穩(wěn)定性差，個體差異大；這兩個指標用作判斷腎性貧血患者鐵缺乏的指標均有其局限性。網(wǎng)織紅細胞（RET）是晚期幼稚紅細胞脫核后釋放到外周血，可快速反映骨髓系細胞合成血紅蛋白的狀況［13］。RET 壽命較短僅為1～2d，鐵缺乏時網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（RET－He）減低較快，故被認為是功能性鐵缺乏、鐵缺乏性紅細胞系造血和缺鐵性貧血診斷的一項早期、敏感、有價值的指標［14－15］。Sysmex公司生產(chǎn)的XE－2100全自動血細胞計數(shù)儀采用自動熒光染色流式細胞技術測定網(wǎng)織紅細胞，選用聚甲基染料，在專用的網(wǎng)織紅細胞檢測通道測定RET－Y、RBC－Y，其中RBC－Y 是成熟紅細胞平均前向散射光強度，RET－Y 是網(wǎng)織紅細胞平均前向散射光強度，均表示細胞的大小。常規(guī)參數(shù)RET 和RBC則表示細胞的數(shù)量，RET 與RBC－Y 和RET－Y 采用相同的檢測通道，通過前向散射光和熒光信號分析散點圖計數(shù)，RBC是通過RBC／PLT 通道運用鞘流原理計數(shù)。RET 可以反映骨髓造血功能，RBC 可以用于判斷貧血，對于RET－Y和RBC－Y 的應用價值，已有文獻報道其可以用于鐵缺乏的監(jiān)測，也可以提示功能性缺鐵［3－6，16］。另外也有研究表明RET－Y與網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（RET－He）具有良好的相關性［17－18］。因此本研究選擇RBC－Y 和RET－Y 作為研究指標，并探討其在診斷腎性貧血患者中鐵缺乏的價值。

本研究選擇的研究對象除了部分患者（占18.7%）沒有接受鐵劑治療外，其他患者（占81.3%）均正在接受常規(guī)鐵劑治療，以接受治療時間的長短不同。這樣選擇研究對象的目的是為了初步探討在鐵劑治療前和治療過程中RBC－Y 和RET－Y在臨床診斷中的預測價值。

sTfR 作為一種新的鐵元素參數(shù)，是反映體內(nèi)鐵貯存情況的重要指標。機體80%以上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）存在于骨髓紅細胞表面，其調(diào)控轉(zhuǎn)鐵蛋白由胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運鐵，細胞表面的受體數(shù)受鐵的需要量調(diào)節(jié)，與缺鐵的程度呈正相關。而sTfR 是TfR 的一個片段，主要存在于血液中，其含量較少并受惡性腫瘤、炎癥、慢性疾病等因素的影響，并與機體內(nèi)總TfR數(shù)量呈正相關，能間接準確地反映TfR 的數(shù)量，從而準確反映機體鐵貯存情況，是造血組織早期缺鐵診斷的新敏感指標，比其他生化指標如SF、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白及總鐵結(jié)合力更加敏感和穩(wěn)定［19－20］。sTfR 也可作為非單純性缺鐵性貧血的診斷標準之一，且不需要制定不同的診斷標準，因此本研究以sTfR＞2.25mg／L作為診斷鐵缺乏的“金標準”［21］。

ROC 曲線是美國國家臨床實驗室標準化委員會于1995年批準用作實驗室試驗的臨床準確性評價的準則，其將某試驗的靈敏度及特異性聯(lián)系起來，總的評價診斷的準確性，故是一種全面、科學的評價檢測項目的方法?？筛鶕?jù)其曲線下面積大小來對不同檢測項目的性能進行比較，即ROC 曲線下面積越大，診斷的準確度越高，面積越接近0.5，診斷的準確度越差［22］。ROC 曲線下面積在0.5～0.7之間時診斷價值較低，在0.7～0.9之間時診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高［23］。

本研究結(jié)果表明，采用XE－2100全自動血細胞計數(shù)儀檢測RBC－Y 和RET－Y 兩參數(shù)的精密度高，可以保證檢驗結(jié)果的一致性；在腎性貧血組與健康對照組間RBC－Y 和RET－Y 兩參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），RBC－Y 和RET－Y 在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時ROC 曲線下面積為0.811和0.780，均在0.7～0.9之間，診斷價值中等，傳統(tǒng)指標SF在診斷腎性貧血患者鐵缺乏時ROC 曲線下面積為0.530，診斷價值較低，說明該兩參數(shù)可用于提示腎性貧血患者的鐵缺乏。其中RET－Y可轉(zhuǎn)換為網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（RET－He），利用公式計算出RET－He：RET－He＝［5.5569×exp（0.001×RET－Y）］。RET－Y 臨界點取值為1580.5時，RET－He為27pg，診斷腎性貧血鐵缺乏的靈敏度為74.6%，特異性為75%。Mast等［24］研究了78例隨機進行骨髓檢查的患者，以骨髓鐵染色為“金標準”，比較網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（RET－He）在臨界值為28 pg時診斷患者鐵缺乏的靈敏度和特異性分別為73.9%和73.3%。SF為急性時相蛋白，易受炎性反應影響，而腎衰竭患者體內(nèi)常存在微炎性，會使SF結(jié)果升高；另外sTfR 是造血組織早期缺鐵的指標，當機體發(fā)生缺鐵時，sTfR 較早發(fā)生變化，但SF可能還未發(fā)生變化，這些可能會導致SF 的診斷價值降低。對于另一個傳統(tǒng)指標TSAT，已有文獻報道，在臨界值為小于20%時，診斷腎性貧血患者鐵缺乏的靈敏度和特異性分別為57.1%和80.0%，其診斷性能不及RBC－Y 和RET－Y［25］。

當然，RBC－Y 和RET－Y 的診斷價值也有一定的局限性，因為該兩參數(shù)主要是檢測細胞的大小，其他病理原因?qū)е碌募t細胞體積的改變會影響其診斷價值。維生素B12和葉酸缺乏等因素所致的大細胞性貧血時，成熟紅細胞和網(wǎng)織紅細胞體積增大可導致RBC－Y 和RET－Y 的假性增高；珠蛋白生成障礙性貧血患者可呈現(xiàn)小細胞性貧血，成熟紅細胞和網(wǎng)織紅細胞體積減小可導致RBC－Y 和RET－Y 的假性降低，以上兩種情況的病例不宜用RBC－Y 和RET－Y 作為鐵缺乏的篩查指標。

RBC－Y 和RET－Y 可以作為提示腎性貧血患者鐵缺乏，可隨血常規(guī)標本檢測，方便易得，是比較經(jīng)濟的檢測指標，可用于腎性貧血患者鐵缺乏的篩查。

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