張桂花，李小寧，歐成舉，俞璇，張鶯鶯（皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241001）

血流感染（BSI）是指各種病原微生物和毒素侵入血循環(huán)，引起菌血癥、敗血癥、膿毒癥和導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等導致的全身多器官功能障礙綜合征（MODS）。血流感染發(fā)病率高、病情進展迅速，易導致嚴重后果。小兒血流感染是目前小兒感染性疾病加重乃至病死的重要原因，其發(fā)病率居高不下，菌群分布不斷變化，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株不斷增多，給臨床診治帶來困難。而診斷血流感染的金標準則是血培養(yǎng)［1］。通過血培養(yǎng)，及時分離出導致血流感染的病原菌，掌握其對抗菌藥物的耐藥情況，對于指導臨床合理選擇抗菌藥物、減少細菌耐藥性的產(chǎn)生具有重要意義。現(xiàn)對該院2013年1～6月小兒血流感染患者血培養(yǎng)中分離到的66株病原菌進行回顧性分析，為臨床診斷小兒血流感染提供病原學支持和指導合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1～6月該院小兒血培養(yǎng)陽性并確診血流感染患兒66例，其中男性40例，女性26例，年齡3d至12歲?；颊邅碓矗簝嚎?8例，新生兒科28例。血流感染診斷標準參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.2 質(zhì)控菌株儀器質(zhì)量控制使用標準菌株：金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、產(chǎn)酸克雷伯菌（ATCC 700324）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），由安徽省臨床檢驗中心提供。

1.3 儀器與試劑采用法國生物梅里埃公司Bact／Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套小兒培養(yǎng)瓶進行血液標本培養(yǎng)；VITEK 2Compact全自動細菌鑒定儀及配套鑒定卡（GP、GN）、藥敏卡（GP－110、GN－143）進行菌種鑒定及藥敏試驗。培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.4 方法

1.4.1 標本采集患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、膿毒癥休克等血流感染表現(xiàn)時，選擇恰當采血時機并嚴格皮膚消毒后，無菌采集靜脈血1～5mL注入兒童型血培養(yǎng)瓶，迅速送檢［2］。

1.4.2 病原菌的分離血培養(yǎng)接收后立即置于Bact／Alert 3D自動血培養(yǎng)儀中連續(xù)震蕩培養(yǎng)及檢測。儀器出現(xiàn)陽性報警時，及時轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板、麥康凱平板、沙保羅平板，同時直接涂片、革蘭染色后報告危急值。平板置CO2培養(yǎng)箱37℃培養(yǎng)18～24h，陰性時間設置為5d。細菌培養(yǎng)與鑒定參照《全國檢驗技術(shù)操作規(guī)程》的要求進行［3］。

1.4.3 病原菌的鑒定與藥敏試驗病原菌株分離、純化后按儀器要求配制懸液，填充至相應細菌鑒定及藥敏卡中，以VITEK 2Compact全自動細菌鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗。

1.5 統(tǒng)計學處理同一患者相同菌株以首次分離株進行，剔除同一患者的重復分離菌株。以WHONET 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分離率血培養(yǎng)標本中分離到66株陽性病原菌，其中革蘭陽性菌為84.85%（56／66）；革蘭陰性菌為15.16%（10／66）；未分離出真菌。在革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）占大部分，為65.15%（43／66）。排名前3位的依次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種。見表1。

2.2 分離菌株耐藥情況66株病原菌中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類均高度多重耐藥，對利奈唑胺、莫昔沙星、替加環(huán)素、萬古霉素高度敏感。見表2。

表1 血培養(yǎng)陽性標本菌種分布及構(gòu)成比［n（%）］

表2 常用抗菌藥物在幾種主要病原菌中的耐藥率（n，%）

3 討論

血流感染是嚴重的感染性疾病，無特異的臨床表現(xiàn)，病情復雜且進展迅速，病死率約為35%，依靠血培養(yǎng)提供的陽性結(jié)果則是診斷血流感染的金標準［4］。對血培養(yǎng)檢出的病原菌進行回顧性研究，可以指導臨床經(jīng)驗用藥、及時用藥，使患者得到及時、有效的治療；藥敏結(jié)果有助于臨床合理使用抗菌藥物、避免耐藥菌株的產(chǎn)生、緩解院內(nèi)感染的嚴峻形勢。本研究分離出的病原菌，以革蘭陽性細菌為主，達到84.85%，主要為葡萄球菌。其中大部分為CNS，為65.15%。菌種分布上看，主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，與國內(nèi)文獻［5－6］報道基本相符。檢出的革蘭陰性細菌中除大腸埃希菌外，還有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。由于例數(shù)較少，本研究未對其進行統(tǒng)計分析和討論。

CNS（主要包括表皮葡萄球菌）是條件致病菌，而小兒免疫功能不全則是條件致病菌感染的重要易感因素［7］。尤其在引起新生兒敗血癥的病原菌中，CNS的重要性不容忽視［8］。該類細菌的主要致病因素是其能產(chǎn)生黏性物質(zhì)，對光滑的生物醫(yī)學材料具有特殊的吸附作用，可以在其形成生物膜。生物膜一旦形成，抗菌藥物治療很難達到良好效果［9］。本組資料CNS的檢出率高達65.15%，與文獻［10］報道相似。本研究數(shù)據(jù)顯示CNS對青霉素的耐藥率高達100.00%，對苯唑西林也有較高的耐藥率（＞70%），對革蘭陽性細菌敏感性最高的抗菌藥物為萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素，未發(fā)現(xiàn)對其耐藥的菌株，與文獻［11］報道一致。針對該類細菌，萬古霉素仍為臨床首選抗菌藥物，與本研究數(shù)據(jù)相符；其次敏感性較高的依次為呋喃妥因、喹奴普?。_福普汀、左氧氟沙星、慶大霉素。因此，在血流感染的治療過程中及在預防用藥時，應根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物的使用，或選擇具有相加和協(xié)同的藥物聯(lián)合使用，盡量縮短抗菌藥物的使用時間，以避免耐藥菌株的出現(xiàn)，減少患者住院時間。

值得注意的是，CNS在血流感染中的真?zhèn)舞b別一直是備受爭議的問題。過去常認為其為體表的正常定植菌而被判斷為抽血污染所致，而現(xiàn)在越來越多的報道顯示，CNS也可以導致嚴重的感染，并且為確診血流感染病例中的優(yōu)勢病原菌。因此，正確的判斷致病菌還是污染菌對臨床來說至關(guān)重要，這就迫使臨床實驗室工作人員不得不探索有效手段使其有效區(qū)分。如對血培養(yǎng)陽性報警時間、耐藥譜、病例特點等進行的研究，發(fā)現(xiàn)24h內(nèi)報警的凝固酶陰性的葡萄球菌為病原菌的可能性較大［12－14］；大于48h報警的必為污染菌。血流感染的病例多為免疫功能低下人群或腫瘤患者，而單從臨床癥狀、體征和耐藥譜則無法判斷。此外，多瓶培養(yǎng)同時陽性則可高度提示血流感染［13］。因此，提示臨床和微生物工作者，血培養(yǎng)陽性報警時間大于48h、無血管內(nèi)留置導管或其他植入裝置等高危因素、僅從單一血培養(yǎng)瓶中檢出、陽性體征不符合時應將CNS視為污染菌，應提倡多瓶、多部位采血。而本研究中選擇的病例均為臨床確診病例。

本研究還發(fā)現(xiàn)，除了CNS外，糞腸球菌也有較高的分離率（7.25%），其對各種抗菌藥物具有較好的敏感性，但是對克林霉素、喹奴普汀／達福普汀的耐藥率均達100.00%，應避免使用。

小兒血流感染的血培養(yǎng)與耐藥監(jiān)測是決定臨床小兒科醫(yī)師明確病原菌、選擇抗菌藥物的重要參考。根據(jù)本研究提供的數(shù)據(jù)參考，可以便于臨床醫(yī)師及時治療小兒血流感染。在此基礎上，加強對不明原因發(fā)熱的患兒多部位、多瓶采樣進行血培養(yǎng)及藥物敏感性分析，對于血流感染的診斷和治療、合理使用抗菌藥物、減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生均具有重要意義。

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