劉海波，譚麗（.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產科研究所／廣東省產科重大疾病實驗室，廣東廣州 5050；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)腫瘤血液中心，廣東廣州 50230）

白血病細胞對染色體易位的識別能夠為細胞中所發(fā)生的生物學事件提供線索，具有一定的臨床意義。許多染色體的改變常與骨髓系或淋巴系白血病相關聯(lián)，可能與特異性的細胞形態(tài)學改變或免疫學表型相關。在急性淋巴細胞白血病中大約有30種非隨機性的染色體結構異常被鑒定出來［1］。如在B細胞急性淋巴細胞白血病（B－ALL）中的t（8；14）（q24；q32），在T細胞急性淋巴細胞白血?。═－ALL）中由易位產生的14q11和7q35斷裂位點，在前B細胞ALL中的t（1；19）（q23；p13）及在各種類別的B－ALL中t（4；11）（q21；q23）和12p的異常，在TALL 或B－ALL 中均可出現(xiàn)t（9；22）（q34；q11）和9p 的異常［2］?，F(xiàn)報道1例與B－ALL 有關的新重現(xiàn)性染色體重排，并討論其特定的臨床和生物學特征?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，男，57歲，因反復發(fā)熱2個月，雙下肢浮腫10d入院，查體：皮膚黏膜無黃染，雙頸部、左腋窩及雙腹股溝可捫及多發(fā)腫大淋巴結，質中，無壓痛，可活動，部分融合，大小約（0.5×0.5）cm～（1.5×2.0）cm，肝臟肋下5cm，脾下界達肋下5cm，脾左界達臍右5cm，質中。入院后急查白細胞（WBC）：61×109／L，立即予“羥基脲”降低白細胞，入院行骨髓穿刺術，涂片結果顯示“見原始、幼稚淋巴細胞：46%，結合組化染色，提示急性淋巴細胞性白血病”。骨髓流式細胞術檢查結果：骨髓有核細胞見CD45（＋）細胞群，占有核細胞的72.9%，表達CD19（76.1%）、CD20（49.6%），提示來源于B 細胞。入院后給予VDLP 方案化療，化療后出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，未緩解，但原始、幼稚淋巴細胞總量已顯著減少至24%，然后又給予L－asp化療及輸注新鮮冰凍血漿后，骨髓提示化療后完全緩解出院。

1.2 儀器與試劑 CO2細胞培養(yǎng)箱購自美國Thermo Fisher Scientific 公司；COULTER EPICS XL型流式細胞儀購自Beckman－Coulter公司；染色體分析儀購自德國蔡司公司，ikaros染色體核型分析工作站購自德國Metasystems公司；秋水仙素及姬姆薩染液購自廣州市達暉生物技術公司。各類免疫分型抗體購自法國Immunotech 公司。

1.3 方法

1.3.1 診斷結合臨床、骨髓細胞形態(tài)學、細胞免疫學、細胞遺傳學等確診，診斷標準參照文獻［3］。

1.3.2 白血病細胞免疫分型應用淋巴細胞分離液分離骨髓單個核細胞，直接免疫熒光法檢測白血病細胞表面抗原。

1.3.3 染色體核型分析染色體標本取自患者初發(fā)時骨髓，經含10%小牛血清RPMI 1640培養(yǎng)基24h培養(yǎng)獲得。然后進行熱處理，R 帶顯帶技術操作，鏡檢分析，依據《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN2009）》進行染色體核型描述。

2 結果

2.1 血常規(guī)血紅蛋白（Hb）102g／L，WBC 61×109／L。分類：分葉核12%，單核7%，原始淋巴細胞28%，幼稚淋巴細胞18%，成熟淋巴細胞20%。血小板（Plt）159×109／L，網織紅細胞（Ret）3.44×1012。見表1。

2.2 骨髓涂片檢查骨髓增生明顯活躍，其中粒細胞系占34%，紅細胞系占10%，兩者比例為3.04∶1，原始淋巴細胞＋幼稚淋巴細胞：46%，此類細胞大小不一，大細胞較多（L2：48%／L1：52%），胞漿豐富，呈天藍色。原始細胞核染色質較粗，提示分化較常見原始淋巴細胞稍成熟，但可見核仁1～2個，形態(tài)與幼稚淋巴細胞白血病的細胞也不完全相同，易見涂抹細胞，未見Auer′小體。POX：原始細胞陰性，PAS：原始細胞陰性，AS－DCE：原始細胞陰性，粒細胞系增生減低，但尚可見早幼粒以下階段細胞，紅細胞系增生降低，全片見巨核細胞95個，25個中見產板巨核細胞3個，血小板小簇分布。結果提示原始、幼稚淋巴細胞：46%，急性淋巴細胞性白血病骨髓象（ALL－L2：48%／L1：52%）。見圖1。

圖1 伴t（1；3）（p34；p21）B－ALL治療前骨髓象

圖2 伴t（l；3）（p34；p21）B－ALL治療前白血病細胞免疫學表型

2.3 白血病細胞免疫學表型流式細胞儀檢測CD2、CD5、CD7、CD10、CD13、CD19、CD20、CD33、CD34、CD38、CD45、CD56、HLA－DR、IgM、cKappa、cLambda、cCD3、cCD79a和胞質cMPO 的表達。結果顯示，CD45陽性細胞占骨髓有核細胞的72.9%，其SSC較成熟淋巴細胞稍大，表達CD19＋（76.1%）、CD20＋（49.6%）、HLA－DR＋（94.7%）、IgM＋（91.3%）、胞質cKappa＋cLambda＋（72.6%）、胞漿CD3＋CD79a＋（97.5%），其他檢測抗原不表達。見圖2。

2.4 染色體核型分析骨髓細胞經24h短期培養(yǎng)，常規(guī)R 顯帶染色，用Cytovision染色體圖像分析系統(tǒng)分析20個中期分裂相，染色體核型分析結果為：46，XY，t（1；3）（p34；p21）［2］／42－46，XY，＋der（13）t（13；21），－9，－16，－22，t（1；3）（p34；p21）［CP18］。見圖3。

圖3 伴t（1；3）（p34；p21）B－ALL部分染色體核型

3 討論

本組報道1例伴非隨機少見染色體t（1；3）（p34；p21）的B－ALL患者，其骨髓形態(tài)學檢查結合組化檢測可發(fā)現(xiàn)有原始、幼稚淋巴細胞的存在，符合急性淋巴細胞性白血病骨髓象。患者白血病細胞免疫學表型符合B－ALL 的診斷：HLA－DR 和CD19為強陽性，而CD7、CD5、CD2則均為陰性。此外，患者臨床表現(xiàn)淋巴結腫大和脾腫大癥狀，這和Raimondi等［4］報道的1例伴有t（1；3）（p34；p21）的T－ALL 患者相似，無特異性。Raimondi等［4］報道的2例伴有t（1；3）（p34；p21）的ALL 患者的染色體核型除有t（1；3）（p34；p21）外，還伴有其他染色體結構的改變，與一些腫瘤相關的染色體異常同時存在，核型較復雜。本組報道這例患者也是一個復雜的核型，除了t（1；3）（p34；p21）之外，還伴有染色體數(shù)量的異常（以丟失為主）。有關報道的2例伴有t（1；3）（p34；p21）的ALL患者FAB形態(tài)學分型為L1，其中1例前B－ALL 經治療后達到完全臨床緩解，另1例T－ALL治療中出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)的復發(fā)。本組報道的這例伴有t（1；3）（p34；p21）的B－ALL患者FAB分型為L1，經治療后完全緩解，診斷發(fā)現(xiàn)有t（1；3）（p34；p21）易位后到至今已經有近9個月的生存期。文獻中報道的2例及本組1例，共3例患者伴t（1；3）（p34；p21）的急性淋巴細胞白血病的臨床和實驗室特征比較見表1。

表1 伴t（l；3）（p34；p21）ALL患者的臨床和實驗室特征結果比較

續(xù)表1 伴t（l；3）（p34；p21）ALL患者的臨床和實驗室特征結果比較

大部分血液病都存在染色體易位，易位可以產生新的融合基因，編碼融合蛋白，利用融合基因作為標志物可對白血病進行分型診斷。世界衛(wèi)生組織2000年白血病分類方案已經將染色體易位作為最重要的指標之一［5］。對特定染色體易位形成的融合基因進行檢測可以直接用于白血病的診斷。這些特定的基因變異往往同時伴有特征性的形態(tài)學異常和獨特的臨床特點，與臨床治療的關系非常密切，了解這些特點有助于準確診斷和治療白血?。?］。

參與t（1；3）的基因包括一些被公認的T 細胞白血?。馨土龌?，如干細胞白血病基因（SCL），又稱T 細胞急性白血病1（TAL1），SCL 中斷位點基因（SIL）位于SCL 基因上游。SCL 主要在造血干細胞、巨核細胞、早期紅細胞系細胞中表達，在正常成熟B、T 淋巴細胞中不表達。SCL 基因易位是急性T 淋巴細胞白血病中最常見的基因缺陷，25%的患者該基因5′端發(fā)生丟失（約100kb），與SIL 基因5′端相融合。SCL基因定位在1p32～p34區(qū)域，1p34附近的腫瘤相關基因還包括位于1p32的LMYC，1p32～p34的SCL，1p32～p35的LCK 1p36.1～p36.2的FGR 等［7－9］。在MLL 常發(fā)生1p32的重排，與患者臨床癥狀嚴重，預后較差相關。1p34區(qū)域斷裂可能造成1p32區(qū)域基因的缺失或重排。

3p21附近的腫瘤相關基因包括RHO／H12基因，人的HF.10手指基因及TCTA 基因也被定位在3p21～24區(qū)域［10－11］。T 細胞白血病轉移改變基因（TCTA）在正常的人體組織中廣泛表達，尤其在腎臟中表達水平最高，在肺癌等多種腫瘤中TCTA 基因發(fā)生雜合性缺失。t（1；3）的易位，可以導致TCTA 與SCL 基因頭與頭相對并列在一起。可能是SCL基因的啟動子或增強子元件使TCTA 基因功能失調，也可能是TCTA 基因的啟動子或增強子元件使SCL 基因功能失調。Aplan等［9］在病例1中檢測到SCL 基因的斷裂，而在病例2中，未檢測到SCL基因的斷裂。這也許是造成2例ALL 患者淋巴細胞免疫分型不同及預后不同的原因。

t（1；3）（p34；p21）雖然比較少見，但在多種急性淋巴細胞性白血病中發(fā)現(xiàn)這是一個重現(xiàn)染色體異常，t（1；3）（p34；p21）與急性淋巴細胞白血病的發(fā)生可能密切相關。根據文獻報道和本組臨床病例分析提示，在伴t（1；3）（p34；p21）的急性淋巴細胞白血病患者中，其中T－ALL 預后較差，可能與其SCL 斷裂，造成TCTA 基因功能失調相關。而B－ALL 類型中可能未發(fā)生SCL 斷裂，預后較好。為了解這種異常在急性淋巴細胞性白血病發(fā)生中的作用，應該繼續(xù)關注此種易位相關病例，并進行進一步的細胞遺傳學和分子生物學方面的研究，以指導臨床診斷及治療。

［1］Human gene mapping 9，Paris conference（1987）.NinthInternational Workshop on Human Gene Mapping［J］.Cytogenet Cell Genet，1987，46（1－4）：761－762.

［2］Smith AC.Morphologic，immunologic，and cytogenetic（MIC）working classification of acute lymphoblastic leukemias.Report of the workshop held in Leuven，Belgium，April 22－23，1985.First MIC Cooperative Study Group［J］.Cancer Genet Cytogenet，1986，23（3）：189－197.

［3］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.北京：科學出版社，1998：168－360.

［4］Raimondi SC，Privitera E，Williams DL，et al.New recurring chromosomal translocations in childhood acute lymphoblastic leukemia［J］.Blood，1991，77（9）：2016－2022.

［5］世界衛(wèi)生組織.造血與淋巴組織腫瘤分類方案：臨床顧問委員會會議報告［J］.白血病·淋巴瘤，2001，10（3）：171－181.

［6］姚爾固.關于骨髓增生異常綜合征FAB和WHO 的分類標準［J］.白血病·淋巴瘤，2003，12（2）：56－98.

［7］Finger LR，Kagan J，Christopher G，et al.Involvement of the TCL5gene on human chromosome 1in T－cell leukemia and melanoma［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，1989，86（13）：5039－5043.

［8］Chen Q，Cheng JT，Tasi LH，et al.The talgene undergoes chromosome translocation in T cell leukemia and potentially encodes a helix－loop－h(huán)elix protein［J］.EMBO J，1990，9（2）：415－424.

［9］Aplan PD，Raimondi SC，Kirsch IR.Disruption of the SCL gene by a t（1；3）translocation in a patient with T cell acute lymphoblastic leukemia［J］.J Exp Med，1992，176（5）：1303－1310.

［10］Aplan PD，Johnson BE，Russell E，et al.Cloning and characterization of TCTA，agene located at the site of a t（1；3）translocation［J］.Cancer Res，1995，55（9）：1917－1921.

［11］Donti E，Lanfrancone L，Huebner K，et al.Localization of the human HF.10finger gene on a chromosome region（3p21－22）frequently deleted in human cancers［J］.Hum Genet，1990，84（5）：391－395.