張洪敬，鐘守群，劉光碧，黃偉霞（重慶市璧山縣人民醫(yī)院：.護(hù)理部；2.ICU；.副院長辦公室；.急診科 02760）

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和高新技術(shù)的應(yīng)用，護(hù)理工作的難度和風(fēng)險不斷增加，導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的概率也相對增加［1］。因此，如何降低護(hù)理不良事件的發(fā)生或在護(hù)理不良事件發(fā)生時及時予以上報和解決顯得非常重要。在以往的護(hù)理安全管理中，護(hù)理管理出現(xiàn)缺陷的原因有以下幾點：（1）醫(yī)院多采取縱向管理，科室間的管理各不相同，使得同樣的護(hù)理事故可能在不同時間內(nèi)發(fā)生在不同的科室［2］。（2）醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價體系比較單一，許多科室的醫(yī)療質(zhì)量僅以醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平做出評價，護(hù)理水平的高低并沒有真正納入評價中去。（3）醫(yī)院對護(hù)理安全管理的缺陷不夠重視，往往當(dāng)護(hù)理不良事件出現(xiàn)時才予以應(yīng)對。此外，醫(yī)院對醫(yī)療不良事件的嚴(yán)厲懲罰導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)知度不夠，不能夠及時上報也是護(hù)理不良事件出現(xiàn)增多的原因。因此，加強醫(yī)院系統(tǒng)對護(hù)理缺陷的管理，提高醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)知度并及時上報，才能提升醫(yī)院的護(hù)理管理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而維護(hù)醫(yī)院和科室的聲譽［3－6］。自2010年本院建立正向護(hù)理安全文化結(jié)合非懲罰性不良事件上報制度實施，讓護(hù)理人員徹底轉(zhuǎn)變觀念，對不良事件上報不再看成工作不足，而是為團隊作出貢獻(xiàn)，在護(hù)理安全管理中取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院為一所二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位730張，現(xiàn)有注冊護(hù)士438人，護(hù)士與實際開放床位比例為0.47∶1，平均年齡30.79歲。其中大專及以上學(xué)歷護(hù)士占全院護(hù)士95.7%；中級以上職稱護(hù)士占全院護(hù)士23.1%。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”分級標(biāo)準(zhǔn)，對本院2010～2012年出現(xiàn)的不良事件數(shù)及不良事件上報數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2.2 自制簡易問卷，對全院343名臨床護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全文化建立前后發(fā)生缺陷后的心理感受進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 正向護(hù)理安全文化的實施

1.2.3.1 正向護(hù)理安全文化理念來源員工在發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)安全隱患、自己或別人出現(xiàn)了失誤之后，采取主動報告還是隱瞞的態(tài)度，反映了一個醫(yī)院安全文化的高低［7］，如何讓員工沒有顧慮地主動報告，是護(hù)理管理者應(yīng)該思考的問題。本院護(hù)理管理團隊就如何改變護(hù)理管理者和護(hù)士對待護(hù)理缺陷的認(rèn)識開展了頭腦風(fēng)暴討論，提出從護(hù)理文化層面改變對待缺陷的觀念，給予發(fā)生缺陷的護(hù)士心理支持。

1.2.3.2 加強安全思想教育，營造安全文化氛圍護(hù)理部定期組織全員護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)院事故處理條例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》及醫(yī)院制定的《制度與職責(zé)》，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，把“安全第一”作為護(hù)理活動的主要價值取向，將安全理念滲透到每一個護(hù)理人員的心中。同時利用護(hù)士長例會對曝光的醫(yī)療護(hù)理事件進(jìn)行討論并及時總結(jié)，汲取教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生。將護(hù)理安全納入醫(yī)院的日常管理，督導(dǎo)全院護(hù)士樹立安全護(hù)理意識，倡導(dǎo)安全第一的工作理念，奠定安全文化的思想基礎(chǔ)。

1.2.3.3 取得領(lǐng)導(dǎo)支持，給予制度保障領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)識到患者安全問題主要是系統(tǒng)的問題，而不是員工的問題，所有醫(yī)療錯誤及與不良事件相關(guān)的流程均可提供系統(tǒng)改進(jìn)的信息；從長遠(yuǎn)看，改進(jìn)系統(tǒng)應(yīng)比教育員工更小心結(jié)果更好［8］。通過反復(fù)與領(lǐng)導(dǎo)及職能部門溝通，在本院醫(yī)療缺陷管理制度中建立無懲罰性報告不良事件機制，鼓勵護(hù)士積極主動上報護(hù)理不良事件，摒棄個人處罰，對于醫(yī)療不良事件主動報告者給予事故降級或免責(zé)處理。

1.2.3.4 廣泛宣傳，改變觀念正向護(hù)理安全文化的建立讓大家意識到發(fā)現(xiàn)隱患、報告不良事件，不是為了針對個人和追究責(zé)任，而是為了收集信息，弄清問題發(fā)生的原因，以便于制定防范促使，改進(jìn)管理系統(tǒng)。護(hù)理部根據(jù)護(hù)理缺陷發(fā)生的原因進(jìn)行總結(jié)分類，然后由各科室的護(hù)士長與護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，提出有針對性的意見和建議，進(jìn)而反饋到護(hù)理管理系統(tǒng)，加大護(hù)理質(zhì)量控制力度，切實實施系統(tǒng)改進(jìn)，充分發(fā)揮系統(tǒng)在安全保障中的作用。

1.2.3.5 建立多種不良事件上報路徑本院護(hù)理部開放了護(hù)理不良事件書面上報、OA 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)報告、郵件上報和手機信息報告等多種路徑，并遵守保密原則，確保建立一個高效、暢通、便捷的報告途徑。

1.2.3.6 建立激勵機制護(hù)理部每季度組織一次護(hù)理安全大評比。對于主動報告未造成后果事件和隱患事件的人員和科室，并提出整改意見，值得在全院推廣者給予工作績效加分；對成功阻斷隱患事件者，單獨給予獎勵。對于隱瞞不報者，重復(fù)犯類似錯誤的個人，給予適當(dāng)懲罰，加強責(zé)任心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，采用t檢驗和χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2010～2012年本院出現(xiàn)的警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件及各事件上報情況統(tǒng)計（見表1）。從表1可以看出，本院在2010～2012年未出現(xiàn)過任何相關(guān)的警告事件；2010年不良事件發(fā)生51例，2011年37例，比2010年下降27.5%，2012年14例，比2010年下降72.6%，表明自本院2010年建立護(hù)理安全文化后，不良事件的發(fā)生數(shù)目逐年減少；而2010年不良事件上報率為23.5%，2011年不良事件上報率為37.8%，比2010年增加14.3%，2012年不良事件上報率為92.8%，比2011年增加55.0%，各年間上報率的比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，表明護(hù)理安全文化的建立有助于提高不良事件的上報比例。同時，未造成后果的事件發(fā)生例數(shù)也隨著護(hù)理安全文化的建立逐年下降，而上報率則逐年增加，各年間上報率的比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異；此外，針對管理中出現(xiàn)的隱患事件，雖然發(fā)生的例數(shù)增加，但是上報的例數(shù)也相應(yīng)增多，一旦發(fā)現(xiàn)就及時上報給醫(yī)院管理部門，從而有助于在護(hù)理管理中防患于未然，避免了護(hù)理事故的出現(xiàn)和和糾紛發(fā)生。

2.2 建立正向護(hù)理安全文化后，護(hù)理缺陷對護(hù)士的心理不良影響（見表2）。從表2可以看出，在正向護(hù)理安全文化建立前，由于擔(dān)心護(hù)理缺陷會影響科室績效、個人名譽、領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長的責(zé)備、同事的歧視以及被患者或家屬的投訴等諸多原因，使得護(hù)士不敢上報護(hù)理管理出現(xiàn)的紕漏和各種隱患事件，從而增加了護(hù)理不良事件的發(fā)生；而在正向護(hù)理安全文化建立后，護(hù)理人員不再因護(hù)理缺陷的出現(xiàn)而過多考慮這些因素，使得各種缺陷發(fā)生后對護(hù)士的心理影響明顯下降，不良影響率從建立前的74.9%下降到19.6%，表明正向護(hù)理安全文化建立后，護(hù)士的心理壓力大幅度減輕，管理者和護(hù)士對待缺陷的態(tài)度完全改變，從系統(tǒng)方面改進(jìn)工作，減輕了護(hù)士個體的壓力，從而進(jìn)一步使護(hù)士在報告中的主觀能動性增強。

表1 2010～2012年護(hù)理缺陷事件上報情況統(tǒng)計［n（%）］

表2 建立我缺陷我貢獻(xiàn)護(hù)理安全文化前后對護(hù)士護(hù)理缺陷發(fā)生后的心理影響（n，%）

3 討論

安全文化最早由Singer等人于2003年提出，是指將以“無損于患者為先”的理念注入到每一個單元和每一個操作當(dāng)中，即是將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為。安全文化是安全管理的靈魂，決定著安全管理的成功與否。這種行為不僅能夠保證患者的安全，也能夠避免護(hù)理人員與患者之間的糾紛。因此，安全管理對醫(yī)護(hù)人員和患者的身心健康和生命安全至關(guān)重要。

本文統(tǒng)計本院自2010年建立正向護(hù)理安全文化后至2013年間出現(xiàn)的警告事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件及各事件上報情況，發(fā)現(xiàn)不良事件和未造成后果事件的出現(xiàn)例數(shù)逐年下降，而二者的上報比例則明顯增加，表明正向護(hù)理安全文化的建立增強了護(hù)士的護(hù)理安全意識和主動服務(wù)意識，積極爭取減少甚至避免不良事件的出現(xiàn)。而且護(hù)士在上報不良事件或者隱患事件時，不再過多考慮護(hù)理缺陷會影響科室績效、個人名譽、領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長的責(zé)備、同事的歧視以及被患者或家屬的投訴等諸多原因。因為主動報告不良事件后，醫(yī)院不再是首先關(guān)注誰犯了錯，該如何懲罰，而是關(guān)注發(fā)生了什么，仔細(xì)探討發(fā)生的原因，不再把問題簡單的定性為“人為因素”，而是把錯誤作為預(yù)防缺陷的機會。與此同時，醫(yī)院對隱瞞不報或者犯類似錯誤者給予一定的懲罰措施，加強個人行為對安全重要性影響的認(rèn)識，而對主動報告未造成后果事件和隱患事件并提出整改意見的人員和科室給予工作績效加分。特別是對在全院護(hù)理安全會議分享事件經(jīng)過和感受的不良事件當(dāng)事人給予單獨獎勵，極大的調(diào)動了護(hù)士自愿報告的積極性，形成了一種人人關(guān)心安全的良好安全文化氛圍。

自2010年以來，本院護(hù)理部定期組織全院護(hù)士對安全條例和法律法規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)和考核，明確護(hù)理安全的重要性。同時營造安全文化氛圍，設(shè)立“安全隱患警示本”，記錄護(hù)理過程的各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題和不足，提高護(hù)士的自我保護(hù)意識。此外，根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，參考其他醫(yī)院的護(hù)理管理制度，針對各個科室存在的護(hù)理管理問題，制定了適合各科室護(hù)理的《護(hù)理安全防范措施》等，在護(hù)理安全防范措施中，針對以前和現(xiàn)存的安全問題，提出應(yīng)對可行的辦法［9］。因為在以往的管理中，雖然不良事件報告的例數(shù)較少，但是發(fā)生的不良事件甚至相似的不良事件卻屢見不鮮。而當(dāng)本院建立安全文化后，不良事件的發(fā)生明顯下降，而上報率卻是明顯增加，這就說明不良事件暴露的越充分，越有利于深入分析問題原因所在，從而更全面的制定合理的改進(jìn)措施。當(dāng)護(hù)理缺陷出現(xiàn)后，護(hù)理部和科室及時組織護(hù)士進(jìn)行討論，然后由護(hù)士對存在的問題提出解決方法。這就保證了護(hù)士不再是以前那種服從命令的工作態(tài)度，而是以主人翁的姿態(tài)參與到問題的解決和方案的制定當(dāng)中，使得護(hù)士與護(hù)士長的管理理念能夠得到統(tǒng)一，護(hù)士與管理者的關(guān)系就更加和諧［10］。

此外，本院護(hù)理部對不良事件出現(xiàn)的原因和解決方案及時加以分析總結(jié)，逐步修改護(hù)理工作制度和流程近100項，修訂護(hù)理核心制度如查對制度等。從以前簡單的三查七對，修改為醫(yī)囑雙人交叉查對、治療室三查對三簽字、患者姓名四步查對、床旁十步查對、3個1對接、211輸血安全流程查對等；從隱患事件中幫助后勤保障部、醫(yī)務(wù)科、檢驗科和藥劑科等部門改進(jìn)流程十余項，如從藥房發(fā)藥錯誤中分析音似、形似藥物分開放置、分類標(biāo)識，從醫(yī)囑錯誤中改進(jìn)特殊禁忌藥物由電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)自動提示和強制拒絕執(zhí)行。通過這些措施，使得本院各部門系統(tǒng)流程加以改進(jìn)，部門之間的合作得到強化，從而有效的提高了護(hù)理人員的工作效率，減輕工作中帶來的壓力。

總之，正向的護(hù)理安全文化有助于護(hù)士消除心理顧慮，明確工作責(zé)任，增強護(hù)理安全意識。積極上報不良事件，將負(fù)性事件轉(zhuǎn)變?yōu)檎约?，進(jìn)而通過改進(jìn)管理系統(tǒng)流程，有效減少護(hù)理缺陷，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者和護(hù)士身心健康和生命安全。

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