權(quán)學(xué)蓮 徐秀芹劉春霞 付慧穩(wěn) 趙宏偉 河北省廊坊市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合一科（廊坊065000）

骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）是由于骨髓造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，其特點是骨髓有核細(xì)胞增多，增殖的細(xì)胞可向終末分化成熟，多不伴發(fā)育異常；外周血一系或多系細(xì)胞增多，外周器官浸潤，常伴有肝脾腫大［1，2］。對BCR/ABL陰性的MPN治療，傳統(tǒng)治療方法以減輕患者癥狀、預(yù)防血栓形成、物理方法去除增多的血細(xì)胞、抑制血細(xì)胞異常增殖為主。自2007年起，筆者利用自擬中藥方扶正清髓湯對BCR/ABL陰性的骨髓增殖性腫瘤中原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化進行治療，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，以期與同行共同探討MPN的中醫(yī)治療新路徑。

臨床資料 觀察對象為2007年至2013年期間本院門診及住院BCR－ABL陰性的骨髓增殖性腫瘤患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年張之南主編第三版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）修訂的《造血及淋巴組織腫瘤分類》中骨髓增殖性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中關(guān)于氣血兩虛挾瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病例共100例，其中男性62例，女性38例，年齡（55.6±25.4）歲；PV 患者27例，ET患者55例，PMF患者18例；所有患者治療前均經(jīng)FISH檢測BCR/ABL融合基因陰性。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等各方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有良好的可比性。

治療方法 治療前化驗血常規(guī)、肝功能、腎功能、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢、BCR－ABL融合基因及腹部彩超。對照組使用羥基脲0.5g/次，3次/d，飯前口服；治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬中藥扶正清髓湯加減，方劑組成：黃芪30g，川芎3g，全當(dāng)歸10g、龜膠（烊化）、鱉甲（先煎）各15g，三棱、莪術(shù)、蜀羊泉、地龍各6g，白術(shù)、茯苓各12g，甘草4g。由本院藥劑科自動煎藥機制成200mL小袋，每日1劑，早晚2次溫服。開始治療后每周化驗血常規(guī)，根據(jù)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)值調(diào)整羥基脲用量；每月化驗一次肝功能、腎功能、血糖監(jiān)測藥物副作用。治療12周后復(fù)查腹部彩超、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢等檢查。并注意記錄兩組患者不良反應(yīng)。

觀察指標(biāo) 主要觀察患者治療前后的血象變化：白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin ，HGB）、紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）、紅 細(xì) 胞 壓 積（packed cell volume，PCV）、血小板計數(shù)（blood platelet count，PLT）的血象變化。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年張之南主編第三版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，對PV、ET及PMF分別評價。①PV完全緩解（Ⅰ）：臨床癥狀、體征消失，血象HGB、WBC、PLT及PCV降至正常；臨床緩解（Ⅱ）：臨床癥狀和血象恢復(fù)正常，PCV未完全恢復(fù)或仍可觸及脾臟；好轉(zhuǎn)（Ⅲ）：臨床癥狀、體征明顯改善，HGB下降30g/L以上；無效（Ⅳ）：臨床癥狀、體征、血象無變化或改善不明顯。②ET緩解（Ⅰ）：臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象恢復(fù)正常；進步（Ⅱ）：臨床癥狀有所減輕，PLT下降至治療前的1/2以下；無效（Ⅲ）：達(dá)不到進步者。③PMF好轉(zhuǎn)（Ⅰ）：臨床無癥狀，脾縮小達(dá)1/2或以上，血細(xì)胞數(shù)達(dá)正常范圍，無幼稚粒、幼稚紅細(xì)胞；骨髓增生程度正常；進步（Ⅱ）：臨床癥狀有明顯改善，脾較治療前縮小，但未達(dá)1/2，血細(xì)胞數(shù)至少一項達(dá)正常范圍，幼稚粒、幼稚紅細(xì)胞較治療前減少1/2或以上；無效（Ⅲ）：未達(dá)進步標(biāo)準(zhǔn)者［3］。

統(tǒng)計學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS19.0軟件中，計量資料以（±s）表示，方差齊時采用t檢驗進行比較，方差不齊則采用校正的t檢驗；計數(shù)資料按實際發(fā)生數(shù)表示，Ridit分析、χ2檢驗進行比較，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組患者療效比較 治療組PV、ET及PMF的臨床治療有效率均大于對照（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者組間臨床療效比較［n（%）］

兩組患者治療前后血常規(guī)變化比較 治療前兩組患者各診斷分型及血象考察指標(biāo)均無顯著差異性（P＞0.05）。治療后 PV 患者的 WBC、PLT、RBC、HGB及HCT均有一定程度的降低（P＜0.05），治療組RBC、HGB及HCT指標(biāo)降低幅度顯著高于對照組（P＜0.05）；ET患者 WBC、PLT及 HGB亦有不等程度的降低（P＜0.05），治療組PLT指標(biāo)降低幅度顯著高于對照組（P＜0.05）；PMF患者 WBC、PLT均有不等程度的下降（P＜0.05），且治療組各項指標(biāo)下降幅度顯著高于對照組（P＜0.05）；見表2。

不良反應(yīng) 治療組42例（84.00%）患者出現(xiàn)不同程度嗜睡、便秘、乏力等，對照組39例（78%），發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.159，P＞0.05）經(jīng)對癥治療后均減輕，未中斷治療，兩組均未出現(xiàn)明顯肝功能、腎功能損害，無心律失常、粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重副作用。

討 論 中醫(yī)學(xué)并無“骨髓增殖性腫瘤”之說，但對其臨床癥狀和中醫(yī)文獻(xiàn)對比研究我們發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)類似“血瘀”、“積聚”、“虛勞”范疇［4］。由于 MPN 患者血細(xì)胞過度增殖，可導(dǎo)致血液淤滯、粘稠度增加，部分患者出現(xiàn)髓外造血，紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板增生；患者往往伴有肝脾腫大，因此我們推測，骨髓增殖性腫瘤病機可能與患者素體不足、后天過勞、氣滯血瘀和外感邪毒等有關(guān)。針對此病機，我們以自擬扶正清髓湯加減，起到益氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾養(yǎng)陰之功效。研究結(jié)果也顯示，與單純羥基脲治療相比，治療組有效率可達(dá)72%，具有明顯治療效果。同時，脾臟大小明顯縮小，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板數(shù)量得以改善，說明患者骨髓異常增殖得到控制，療效較好。

表2 PV患者治療前后兩組患者血象變化比較（±s）

表2 PV患者治療前后兩組患者血象變化比較（±s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05.

組 別 n 時間 WBC（109/L）PLT（109/L）RBC（1012/L）HGB（g/L）HCT（%）治療組 14 治療前治療后14.6±4.72 10.4±4.24▲449±98.2 312±79.1▲△8.06±3.54 5.21±3.04▲△194±34.5 152±30.6a△63.2±9.46 51.4±8.16a△對照組 13 治療前治療后14.8±5.01 12.1±4.86▲451±103 384±92.4▲8.11±4.12 6.84±3.67▲196±35.7 167±32.1▲62.8±8.54 56.7±8.06▲

表3 ET患者治療前后兩組患者血象變化比較（±s）

表3 ET患者治療前后兩組患者血象變化比較（±s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組 別 n 時間 WBC（109/L）PLT（109/L）HGB（g/L）治療組 22 治療前治療后11.3±4.21 8.23±4.16▲998±179 380±127▲△132±33.6 121±31.3▲對照組 23 治療前治療后11.1±4.35 8.94±4.21 946±164 450±92.4▲134±34.0 123±32.5▲

表4 PMF患者治療前后兩組患者血象變化比較（±s）

表4 PMF患者治療前后兩組患者血象變化比較（±s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組 別 n 時間 WBC（109/L）PLT（109/L）HGB（g/L）治療組 9 治療前治療后12.26±4.21 8.95±4.16 450±89.6 360±90▲△104±13.5 100±19.4▲△對照組 9 治療前治療后11.35±4.29 9.2±4.07 430±87 389±60▲110±13.7 95±15.3▲

［1］熊禮鳳.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性粒細(xì)胞白血病現(xiàn)狀及進展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（4）：777－779.

［2］任媛媛，張凌巖，李 英.骨髓增殖性腫瘤分子靶向治療策略 ［J］.新醫(yī)學(xué)，2012，43（5）：281－283.

［3］KoMinkav VM，Kasatkina VV，Duhsina SM，et al.Effects of cytapheresis on cell cycle distribution of peripheral blood and mairow ceils in some hematological malignancies［J］.Leuk Res，2011，11（4）：397－403.

［4］沙雪平.益氣養(yǎng)陰補血活血法配合西藥治療慢性粒細(xì)胞性白血病療效觀察 ［J］.陜西中醫(yī)，2012，36（12）：412－141.