王 旺 趙可寧 江蘇省第二中醫(yī)院（南京210017）

△江蘇省中醫(yī)院（南京210000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科臨床最常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，育齡婦女中PCOS的患病率約5%～10%，并與下丘腦、垂體、卵巢、胰腺、腎上腺及遺傳等諸多因素均有關(guān)聯(lián)，其生化改變、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，病因至今尚未明確，故成為婦科領(lǐng)域內(nèi)最為復(fù)雜的研究熱點［1］。筆者在導(dǎo)師指導(dǎo)下以中醫(yī)補腎理論為基礎(chǔ)，運用夏桂成教授創(chuàng)立的補腎調(diào)周法聯(lián)合西藥達英－35治療腎虛型多囊卵巢綜合征，既論證中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上的有效性，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，又能提高臨床療效，造福于廣大PCOS患者，現(xiàn)報道如下：

臨床資料選擇2009年09月～2012年03月至江蘇省中醫(yī)院婦科門診治療符合多囊卵巢綜合征納入標(biāo)準(zhǔn)的腎虛證患者60例，隨機分為兩組，治療組為補腎調(diào)周法聯(lián)合達英－35中西醫(yī)結(jié)合組，對照組為口服達英－35組，每組各30例?；颊咧心挲g最小18歲，最大40歲，平均年齡為26.53±5.04歲。病程最短1年，最長7年，平均病程為4.30±1.31年。兩組患者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，年齡、病程及月經(jīng)情況均無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療前臨床癥狀和體征比較均無顯著性差異（P＞0.05），詳見表1；兩組治療前性激素比較無顯著性差異（P＞0.05），詳見表2。

表1 PCOS患者相關(guān)資料

治療方法根據(jù)夏桂成教授的補腎調(diào)周法［2］，將月經(jīng)周期分為四期：行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期，具體用方藥物如下：①行經(jīng)期或孕激素撤退出血：治以活血調(diào)經(jīng)，促月經(jīng)正常來潮，基本方用五味調(diào)經(jīng)湯（即丹參、赤芍各10g，五靈脂12g，艾葉6g，益母草15g，白芍、茯苓、川斷、川牛膝各10g，澤蘭12g）。②經(jīng)后期或孕激素撤退出血后：治以滋陰養(yǎng)血補腎，促卵泡發(fā)育，基本方用歸芍地黃湯（即當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥各10g，山萸肉6g，熟地12g，炒丹皮9g，茯苓、懷牛膝、桑寄生各10g）。③經(jīng)間期：治以補腎調(diào)氣血，促排卵，基本方用補腎促排卵湯（即當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、鹿角片（先）各10g，山萸肉6g，五靈脂12g，紅花5g）。④經(jīng)前期：治以溫補腎陽，促黃體功能健全，基本方用毓麟珠（即炒當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、熟地黃、茯苓、白術(shù)、川續(xù)斷各10g，菟絲子15g，紫石英（先）、枸杞子、杜仲、柴胡、鹿角片（先）各10g，山楂9g），達英－35由拜耳仙靈醫(yī)藥生產(chǎn)，其組成為2mg醋酸環(huán)丙孕酮和0.035mg炔雌醇。

給藥方法 治療組（補腎調(diào)周法聯(lián)合達英－35）：按補腎調(diào)周法月經(jīng)分期服用相應(yīng)中藥湯劑，每日1劑，早晚兩次服用。于自然月經(jīng)或孕激素撤退性出血第5日起服用達英－35，每晚1粒，連服21d，停藥7d后，重復(fù)用藥；對照組（單純口服達英－35）：于自然月經(jīng)或孕激素撤退出血第5日起服用達英－35，每晚1粒，連服21d，停藥7d后，重復(fù)用藥。若月經(jīng)未潮者，按正常月經(jīng)周期給藥，以上兩組均以達英－35治療3個月經(jīng)周期為1個療程。

表2 兩組治療前性激素水平比較

觀測指標(biāo) ①記錄治療前后患者月經(jīng)情況、中醫(yī)腎虛的證候變化情況及服藥的不良反應(yīng)；②觀察治療前后BMI、痤瘡、多毛等癥狀改善情況；③妊娠情況及BBT監(jiān)測：治療前、治療期間及停藥后隨訪3月。④生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)：治療前及1個療程結(jié)束后，月經(jīng)周期第3天（閉經(jīng)者日期不限，但除外卵泡大于10mm者）空腹抽靜脈血檢查。

療效標(biāo)準(zhǔn)綜合療效標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］治療月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。

臨床痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常；激素測定在正常范圍及相應(yīng)癥狀消失；B超正常；BBT雙相；停藥后連續(xù)3個月經(jīng)周期內(nèi)病情無反復(fù)或妊娠。顯效：月經(jīng)接近正常周期（40d以內(nèi)）；LH/FSH＜1.5，T值正?；蛴兴陆担籅超檢查明顯好轉(zhuǎn)；治療期間1次排卵。有效：月經(jīng)3個月內(nèi)來潮1次；激素測定值有所改善；B超檢查伴或不伴改善；無排卵。無效：月經(jīng)未見改善；激素測定值無改善；B超檢查無變化；無排卵。

中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候療效指數(shù)（n）＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：n≥90%；顯效：90%＞n≥66.67%；有效：66.67%＞n≥33.3%；無效：n＜33.3%。

統(tǒng)計學(xué)方法 本研究全部數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行計算；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗；所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙檢驗，P＜0.05被認(rèn)為檢驗結(jié)果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果兩組治療后綜合療效及中醫(yī)證候療效比較 治療前后綜合療效比較，治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，組間對照χ2＝4.32，P＜0.05；中醫(yī)癥候療效比較，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為66.67%，組間對照，χ2＝4.81，P＜0.05，說明治療組綜合療效及中醫(yī)癥候療效均優(yōu)于對照組。

兩組治療前后月經(jīng)周期及妊娠情況比較 治療后，治療組月經(jīng)后期或閉經(jīng)情況改善26例，對照組19例；治療組停藥后隨訪3月有4例妊娠，對照組無妊娠。月經(jīng)情況組間對照，χ2＝4.36，P＜0.05，治療組改善月經(jīng)周期優(yōu)于對照組；治療組的妊娠率明顯高于對照組，但因病例較少，未作統(tǒng)計學(xué)分析。

兩組治療前后癥狀積分比較及BMI、多毛及痤瘡改善情況 癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。多毛評分參照1962年Ferriman－Gallwey（F－G）多毛評分標(biāo)準(zhǔn)制定［4］；痤瘡評分標(biāo)準(zhǔn)［5］參照改良Pillsbury分類。兩組中醫(yī)癥狀積分、痤瘡治療前后自身對照，差異有非常顯著性（P＜0.01）；治療后組間對照，治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組多毛、BMI治療前后自身對照，差異有非常顯著性（P＜0.01），治療后組間對照無明顯差異（P＞0.05）。說明兩組對中醫(yī)癥狀積分、多毛、痤瘡、BMI均有明顯改善作用。詳見表4。

表3 療前后中醫(yī)癥狀積分、多毛F－G評分、痤瘡評分及BMI比較（±s）

表3 療前后中醫(yī)癥狀積分、多毛F－G評分、痤瘡評分及BMI比較（±s）

組 別 時 間 中醫(yī)癥狀積分 多毛F－G評分 痤瘡評分BMI治療組 治療前9.03±4.06 4.07±1.77 1.00±0.53 21.10±1.99 12.03±3.33 6.42±1.93 1.83±0.41 22.03±3.23治療后 8.07±3.87 4.17±1.81 0.67±0.52 20.97±2.08對照組 治療前 12.07±3.34 6.43±1.95 1.88±0.35 22.13±3.03治療后

兩組患者治療前后血LH、FSH、LH/FSH、E2、T比較 對降低T、LH及LH/FSH值，兩組治療前后自身對照均有顯著性差異（P＜0.05），組間對照亦有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組降T、LH及LH/FSH值療效優(yōu)于對照組；血清FSH及E2值在治療前后自身對照及組間對照中均無明顯差異（P＞0.05）。詳見表5。

表4 治療前后血E2、T、LH、FSH、LH/FSH比較（±s）

表4 治療前后血E2、T、LH、FSH、LH/FSH比較（±s）

組 別 治療 LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）LH/FSH E2（ng/L）T（ng/dL）治療組 前 14.17±5.93 5.99±1.91 2.46±0.85 62.03±21.4375.23±13.22后 6.96±3.92 6.18±1.55 1.39±0.69 63.90±21.04 50.81±18.28對照組 前 13.51±5.33 5.71±1.67 2.48±0.92 62.60±22.36 75.38±14.59后 9.60±4.83 6.12±1.43 1.65±0.97 62.47±21.01 60.8±20.80

兩組患者治療前后基礎(chǔ)體溫（BBT）比較 治療后，治療組BBT單相14例，雙相16例；對照組單相22例，雙相8例。BBT復(fù)常率分別為53.33%、26.67%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

不良反應(yīng) 治療期間治療組無明顯不良反應(yīng)，對照組有2例輕度頭痛，癥狀均在服藥初期出現(xiàn)，繼續(xù)服藥后癥狀消失。

討論近年來，由于綜合因素影響，PCOS的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。由于PCOS的異質(zhì)、多態(tài)、難治等特殊病理狀態(tài)，趨于個體化的治療原則。

腎虛是PCOS致病之本，從腎論治是主要切入點。夏桂成教授結(jié)合長期臨床實踐，應(yīng)用太極后天八卦理論及坎離與心神關(guān)系，創(chuàng)立了心－腎－子宮生殖生理軸學(xué)說，總結(jié)出治療PCOS獨特的中醫(yī)理論，以補心腎調(diào)周法調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及生殖節(jié)律，以“滋陰養(yǎng)血－補腎活血－補腎助陽－活血調(diào)經(jīng)”為基本治法，進行分期治療，調(diào)整腎－天癸－沖任－胞宮軸功能，以達到調(diào)經(jīng)種子的目的，取得了顯著的臨床療效。夏氏補腎調(diào)周法既可以改善全身癥候，減輕西藥對卵巢的刺激，促進FSH的分泌，恢復(fù)LH/FSH比值，提高雌激素的水平，具有較高的排卵率和妊娠率，副作用少，但單純中醫(yī)治療療程長、療效緩慢，部分患者難以接受。補腎調(diào)周法聯(lián)合達英－35，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，起到了協(xié)同作用，既遵從中醫(yī)辨證論治的觀點，又兼顧了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理特征，取長補短、標(biāo)本兼治，明顯提高療效。

補腎調(diào)周法聯(lián)合達英－35可能作用機制如下：①補腎中藥對卵巢功能及子宮內(nèi)膜具有類激素樣作用，可調(diào)整下丘腦－垂體－卵巢軸功能，促卵泡生長和促排卵［6］；②方藥中加入丹參、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血，一通一補，通補結(jié)合，兩者均有抗雄激素作用，同時當(dāng)歸能降低胰島素，丹參具有溫和雌激素效應(yīng)［7］；③［8－11］動物實驗發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)周法能有效降低血清T、LH水平與LH/FSH比值，提高FSH水平；能顯著提高血清INHB，VEGF水平，從而提高卵巢的貯備能力，并能增加各級卵泡與黃體組織數(shù)量；④達英－35不僅可降低雄激素，還可以減少脂肪在外周組織的堆積，使體重指數(shù)下降明顯，減少了外周脂肪芳香化酶，阻止了外周激素的惡性循環(huán)，增強了促排卵作用［12］。

中西醫(yī)結(jié)合治療本病旨在從多角度采取措施，達到標(biāo)本兼治的目的，中西醫(yī)結(jié)合不但可以起到協(xié)同作用，還可以克服彼此的缺點。因此，探討既有效方便又經(jīng)濟實用的治療方案，仍是今后的主要研究方向，同時飲食、運動及行為治療也是至關(guān)重要的。

［1］楊 萍.中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合癥的療效觀察［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32（5）：43－44.

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［3］國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：239－241.

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