上海閘北區(qū)中心醫(yī)院（上海200070） 林 宏

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmo-nary disease，COPD）為目前我國一種較為常見的肺部疾病，急性加重期常伴隨D2增高，患者病情重、病死率高。因此，應該加強對COPD合并D2聚體升高患者進行治療［1］。傳統(tǒng)治療方法為低流量吸氧、抗感染、祛痰、解痙平喘，營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡治療，必要時給予糖皮質(zhì)激素和呼吸興奮劑等［2］。本研究在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉治療，收效較好，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本研究資料源于2008年9月至2012年9月入住我院的62例COPD急性加重期D2聚體增高患者的臨床資料，均符合2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［3］中制定的臨床診斷標準以及1977年全國第二次肺心病專業(yè)會議制定的慢性肺心病急性加重期的臨床診斷標準［4］，按照抽簽法隨機分為兩組，其中治療組：32例（男19例，女13例）；年齡58～81歲，平均70.29±7.22歲；病程1～15年，平均8.11±1.34年。對照組：30例（男17例，女13例）；年齡54～79歲，平均69.78±5.59歲；病程1～14年，平均7.04±1.22年；兩組患者在性別構(gòu)成、年齡及病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 對照組給予低流量吸氧、抗感染、祛痰、解痙平喘，營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡并必要時給予糖皮質(zhì)激素治療和呼吸興奮劑治療［5］，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉5000U進行治療，采用皮下注射，2次／d，7d為1個療程。

3 療效判定 主要包括如下幾個方面的內(nèi)容［6］：①痊愈：呼吸困難癥狀完全消失；②顯效：呼吸困難癥狀明顯減輕，達2個級別；③有效：呼吸困難癥狀減輕1個級別；④無效：呼吸困難沒有任何改善或有加重的發(fā)展趨勢。

4 觀察指標 記錄并對比兩組病人治療前、治療后1周血氣指數(shù)PO2，PCO2以及D2聚體數(shù)值。

5 統(tǒng)計學處理 本組對所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗；以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組痊愈12例，顯效5例，有效4例，有效率為93.75%，明顯高于對照組（χ2=7.662，P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2 兩組患者動脈血氣及D2聚體水平比較 見表2。兩組患者治療前動脈血氣指數(shù)PO2、PCO2、D2聚體水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后治療組PCO2、D2明顯降低（P＜0.05），PO2明顯升高（P＜0.05），對照組治療前后比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療組治療后D2為0.39±0.08mg／L、PCO2為9.03±1.4kPa、PO2為6.68±2.98kPa，與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 兩組患者動脈血氣及D2聚體水平比較（±s）

表2 兩組患者動脈血氣及D2聚體水平比較（±s）

注：＊與對照組治療后相比，P＜0.05

組 別 D2（mg／L） PO2（kPa） PCO2（kPa）對照組（n=30）治療前 1.45±0.25 5.00±0.89 11.55±3.43治療后 1.20±0.18 5.77±1.36 9.73±1.98 t值 0.889 0.122 0.997 P值 0.097 0.167 0.569治療組（n=32）治療前 1.50±0.29 4.79±0.77 12.21±3.55治療后 0.39±0.08＊9.03±1.43＊6.68±2.98＊t值 15.339 8.717 10.882 P值0.0034 0.027 0.0097

討 論

COPD為一種以氣流受限為主要特征的肺科疾病，氣流受限一般是持續(xù)性發(fā)展或者進行性發(fā)展，不完全可逆，其發(fā)病大部分對有害顆?；蛘邭怏w的異常炎癥反應有著一定的關(guān)系［7］。慢性炎癥所導致的支氣管組織的破壞以及纖維組織的不斷增生，使得管壁彈性強度大大降低，進而導致肺組織的順應程度減小，氣管等壓點內(nèi)移，患者在呼氣時管壁會提前閉塞，從而導致肺泡內(nèi)的氣體發(fā)生潴留，此種癥狀會阻止肺部氣體的交換，隨之則會出現(xiàn)缺氧與二氧化碳（CO2）潴留［8］。

由于慢性肺功能受到一定程度的損害，機體存在程度不同的呼吸功能降低而產(chǎn)生低氧血癥，使得紅細胞繼發(fā)性程度明顯增大，紅細胞順應性則大大降低，血液黏稠度顯著增加，且血流開始變得緩慢［9］。與此同時，還會出現(xiàn)血管內(nèi)皮受損的情況，同時也在肺動脈高壓的發(fā)生過程中起到了非常大的作用，而利尿、脫水以及發(fā)熱等更進一步地加重了血液黏稠度［10］。相關(guān)研究表明：COPD急性加重期病死率較高，且在死亡患者中，約為90%的患者出現(xiàn)肺細小動脈出現(xiàn)原位血栓現(xiàn)象。

D2聚體是膠聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物敏感性和特異性分子標志物，已成為診斷血栓形成危險性實用而直接的方法［11］。處于COPD急性加重期的患者往往并發(fā)D2聚體水平的增高，這表明了患者體內(nèi)有血栓形成以及溶解發(fā)生［12］。本研究表明：參考健康人群體內(nèi)D2聚體水平值，COPD急性加重期患者體內(nèi)D2聚體的水平顯著高于正常人群體內(nèi)，原因可能與COPD急性患者內(nèi)皮受損、纖溶酶原激活物分泌增加、纖維蛋白溶解亢進有關(guān)［13］。

本組研究表明：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合低分子肝素鈉治療，治療組治療前后血氣指標及D2聚體比較有顯著性差異，患者體內(nèi)的D2聚體表達水平明顯低于對照組。其機制可能為［14］：①低分子肝素鈉屬于一種分子量較小的肝素，由具有抗血栓形成以及抗凝功能的普通肝素解聚而成的，通過與抗凝血酶以及復合物之間相結(jié)合，加強對Xa因子與凝血酶的抑制作用，具有非常明顯且較為持久的抗血栓功能，能夠明顯降低血液的粘稠度；②低分子肝素鈉能夠較快改善缺氧以及CO2潴留等，使得肝腎功能明顯發(fā)生改善，從而促進了患者腎臟對D2聚體清除功能；③低分子肝素鈉能夠明顯降低患者體內(nèi)凝血因子水平的增大或者活化等；④低分子肝素鈉能夠明顯改善患者長期的凝血因子慢性消耗以及纖維蛋白溶解亢進等，從而能夠明顯地降低D2聚體的水平。

綜上所述，COPD合并D2聚體增高患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉抗凝治療，可以更有效的改善癥狀、體征、改善缺氧、CO2潴留以及高凝狀態(tài)，縮短住院時間，方法簡單，不良反應小，病人依從性高。

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