張會(huì)軍，譚淦文，魯增輝，張建華，朱昌生

(西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院外科，西安 710061)

單純的肘關(guān)節(jié)結(jié)核和腕關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較常見，發(fā)病率分別占上肢關(guān)節(jié)結(jié)核的第一、第二位，病人多為青壯年，病變多直接影響患者的生活質(zhì)量。但肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生結(jié)核感染并有膿腫形成者極少見，我院收治1例兩個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生結(jié)核感染的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，44歲，農(nóng)民。因“右上臂腫脹疼痛17d”入院。患者于2013年10月無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)右腕部腫脹、并逐漸發(fā)展至上臂和右肘關(guān)節(jié)，開始無(wú)明顯疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感染治療，具體用藥不詳，腫脹無(wú)明顯減輕。之后腫脹逐漸加重并出現(xiàn)疼痛，就診于西京醫(yī)院，檢查考慮“右側(cè)腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核”，來我院進(jìn)一步治療?；颊?008年因右側(cè)肘關(guān)節(jié)包塊在漢中市人民醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后明確診斷為“肘關(guān)節(jié)結(jié)核”并抗結(jié)核治療至少6個(gè)月，術(shù)后右側(cè)上臂感覺明顯減退，至今無(wú)明顯變化。否認(rèn)高血壓、冠心病、肝炎病史;否認(rèn)外傷史、輸血史;否認(rèn)藥物及食物過敏史。

患者查體:T 36.8 ℃，R19次/min，P 79次/min，BP 110/75 mmHg?；颊唧w型勻稱，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。右側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)可見一陳舊性手術(shù)切口瘢痕，長(zhǎng)約10 cm，愈合良好，右側(cè)腕關(guān)節(jié)、上臂和肘關(guān)節(jié)明顯腫脹。右側(cè)上臂感覺功能明顯減退，右腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)但明顯受限。右側(cè)手掌攣縮畸形，掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限。紅細(xì)胞沉降率58 mm/h，C反應(yīng)蛋白6 mg/L。右腕關(guān)節(jié)X線片顯示:關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)邊緣毛糙(圖1A)。右肘關(guān)節(jié)X片顯示:右肘關(guān)節(jié)間隙消失，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重伴明顯畸形，周圍骨贅增生(圖1B)。給予利福噴汀膠囊、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結(jié)核治療。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率基本正常后，行右側(cè)肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)淡紅色黏性關(guān)節(jié)積液，大量骨贅和死骨，清除徹底后關(guān)閉各層。術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托固定患肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，3周時(shí)出院，出院時(shí)右手?jǐn)伩s畸形無(wú)改變，術(shù)后右手屈曲活動(dòng)受限無(wú)改變，主動(dòng)屈指和伸指功能喪失，主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)功能喪失(圖2)。告知患者4周后去石膏托練習(xí)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)?；颊?月時(shí)門診復(fù)查，右手?jǐn)伩s畸形無(wú)好轉(zhuǎn)，大魚際和小魚際肌肉群較前進(jìn)一步萎縮。

圖1 關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 右手?jǐn)伩s畸形表現(xiàn)

2 討論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核早期癥狀為上肢物理及關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，因其病變進(jìn)展慢，常被忽視，進(jìn)一步發(fā)展為明顯腫脹時(shí)多伴有膿腫或竇道形成，甚至并發(fā)混合感染。隨著關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更加受限，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，嚴(yán)重?fù)p壞關(guān)節(jié)的功能［1，2］。

X線片表現(xiàn):單純滑膜結(jié)核可見關(guān)節(jié)間隙增寬，周圍骨質(zhì)密度降低、疏松，軟組織腫脹;單純骨結(jié)核邊緣型，骨質(zhì)破壞，密度降低，邊界不清，中心型則常有死骨，空洞形成;早期全關(guān)節(jié)結(jié)核除有上述表現(xiàn)外，在關(guān)節(jié)邊緣可見局限性骨質(zhì)破壞或部分軟骨下骨板模糊，晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核則有大部分或全部破壞。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，病變靠近干垢端的可見明顯的骨膜反應(yīng)，或者關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛破壞，軟骨剝脫，骨質(zhì)缺損，有死骨或空洞形成等［3］，關(guān)節(jié)失去正常形態(tài)發(fā)生屈曲畸形、側(cè)方移位和關(guān)節(jié)脫位。

病理上關(guān)節(jié)結(jié)核分為肉芽腫型和干酪壞死型，前者多來源于滑膜，亦可來源于骨，病變破壞較輕，進(jìn)展緩慢;后者多來源于附近骨結(jié)核，破壞性大，進(jìn)展較快并常形成膿腫和瘺管，病變進(jìn)展常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和脫位。上肢關(guān)節(jié)滑膜組織相對(duì)較多，骨端及關(guān)節(jié)多有強(qiáng)大的肌肉肌腱覆蓋，血供豐富，血流速度快，動(dòng)脈之間分支吻合成網(wǎng)，病灶不易發(fā)展成干酪壞死型。上肢大關(guān)節(jié)結(jié)核以肉芽腫性結(jié)核為主，其共同特點(diǎn)是:破壞較輕且緩慢，可沿軟骨下蔓延，致軟骨剝離，骨質(zhì)破壞局限，關(guān)節(jié)面普遍性模糊不清，關(guān)節(jié)間隙變窄較輕或較晚。

臨床上肘關(guān)節(jié)結(jié)核比較常見，腕關(guān)節(jié)結(jié)核次之，發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的5%－6%［4］，但腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核同時(shí)發(fā)生者在臨床上很少見，二者引起手掌攣縮畸形的更少見。分析手掌攣縮畸形的原因，包含關(guān)節(jié)外因素和關(guān)節(jié)內(nèi)因素。前者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，肌腱和韌帶的攣縮;后者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊粘連攣縮和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。本例患者因腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫形成，使關(guān)節(jié)及周圍長(zhǎng)時(shí)間腫脹，未能及時(shí)有效抗結(jié)核或手術(shù)治療，發(fā)生繼發(fā)畸形，導(dǎo)致手掌攣縮。具體機(jī)制可能為:腕關(guān)節(jié)結(jié)核炎性腫脹，使腕管內(nèi)壓力增高，肌腱與滑膜增厚，使正中神經(jīng)受壓產(chǎn)生功能障礙，肌腱和韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連。肘關(guān)節(jié)及周圍腫脹時(shí)，使尺神經(jīng)溝不平，使肘管內(nèi)壓增高，發(fā)生尺神經(jīng)卡壓綜合征，癥狀加重時(shí)，小魚際肌及骨間肌萎縮，出現(xiàn)攣縮畸形［5］。

［1］Asaka T，Takizawa Y，Kariya T，etal.Tuberculous tenosynovitis in the elbow joint［J］.Intern Med，1996，35(2):162.

［2］Domingo A，Nomdedeu M，Tomas X，etal.Elbow tuberculosis:an unusual location and diagnostic problem［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(1):56.

［3］Aggarwal A，Dhammi I.Clinical and radiological presentation of tuberculosis of the elbow［J］.Acta Orthop Belg，2006，72(3):282.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1289－1290.

［5］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:409－410.