劉妍芳，郭東來(lái)，張 謙，羅蘇明，韓振魁，斯坎德?tīng)枺?柯

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，烏魯木齊830001;*通訊作者，E-mail:mom_1017@163.com)

直腸脫垂(rectal prolapse)是指直腸壁部分或全層向下移位。其中，直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂;直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂，下移到肛門(mén)外稱外脫垂。其早期的臨床表現(xiàn)不典型，包括肛門(mén)不適和排便不盡感，主要癥狀為長(zhǎng)期便秘、排便費(fèi)力和有腫物自肛門(mén)脫出。隨著脫垂加重，可引起不同程度的肛門(mén)失禁，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有75%的完全性直腸脫垂患者伴有肛門(mén)失禁［1］。外科治療肛門(mén)脫垂的途徑主要有經(jīng)腹入路和經(jīng)會(huì)陰入路兩種方式，其中前者效果好，復(fù)發(fā)率低，肛門(mén)失禁及便秘等并發(fā)癥能獲得較大的改善［2］，但同時(shí)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于老年人等手術(shù)耐受性差的患者并不適用。Delorme術(shù)也稱作黏膜環(huán)切腸肌折疊術(shù)，是一種經(jīng)會(huì)陰入路治療直腸脫垂的方法，其不僅創(chuàng)傷小，在局麻下就可實(shí)現(xiàn)，而且可最大限度地切除脫垂的直腸黏膜，消除由其引起全部脫垂的板機(jī)效應(yīng)，同時(shí)折疊腸肌縮短腸壁，不僅能穩(wěn)定直腸的正常解剖位置，而且埋于肛周折疊增厚的肌層可以增強(qiáng)直腸括約肌的力量［3］。本研究旨在觀察Delorme術(shù)治療完全性直腸脫垂的臨床效果及預(yù)后，從而進(jìn)一步探討Delorme術(shù)用于治療完全性直腸脫垂的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選取我院2006－2010年五年間行Delorme手術(shù)的完全性直腸脫垂患者21例，其中女性14例，男性7例。有2例為復(fù)發(fā)患者，其余患者均首次接受治療。所有患者按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ－Ⅱ級(jí)?；颊唠S訪采用門(mén)診復(fù)查和電話隨訪方式。

1.2 輔助檢查

1.2.1 肛門(mén)指診 21例患者均行肛門(mén)指診，以了解患者肛門(mén)內(nèi)括約肌的靜息張力、肛管反射和肛門(mén)外括約肌的收縮性。

1.2.2 電子結(jié)腸鏡檢查 了解入組患者有無(wú)結(jié)直腸息肉或癌變。

1.2.3 肛門(mén)直腸壓力檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)所有患者行肛門(mén)直腸壓力檢測(cè)，分別測(cè)定最大靜息壓(maximum resting pressure，MRP)和最大收縮壓(maximum squeeze pressure，MSP)，其中 MRP 和MSP的正常值分別為24－40 mmHg和60－200 mmHg［3］。

1.2.4 肛門(mén)失禁評(píng)分 采用Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分法分別于術(shù)前和術(shù)后出院前正常進(jìn)飲食后對(duì)患者進(jìn)行肛門(mén)失禁評(píng)分(見(jiàn)表1)。0分為正常，20分為完全性肛門(mén)失禁。分值高低代表肛門(mén)失禁的嚴(yán)重度，分值越高肛門(mén)失禁程度越嚴(yán)重。

表1 Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分 (分)Table 1 Wexner score for anal incontinence (scores)

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備:口服慶大霉素8萬(wàn)U，3次/d，甲硝唑0.4g，3次/d。術(shù)前先讓患者蹲位排出脫垂直腸，選擇硬脊膜外麻醉，取截石位，用0.5%碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，用0.02%碘伏沖洗脫垂直腸表面，將1∶2 000 000 U鹽酸腎上腺素生理鹽水注射于黏膜下使之浮腫，于齒狀線上1.5 cm處用電刀環(huán)形切開(kāi)黏膜后，牽拉下向遠(yuǎn)外呈套筒狀或瓣?duì)顒冸x黏膜，直至脫垂頂端反折向上2－3 cm處，環(huán)形斷離黏膜后將之切除，電灼及縫扎徹底止血后，用4把皮鉗對(duì)稱夾住近、遠(yuǎn)端斷端黏膜，對(duì)合下分 6 處(即截石位2，4，6，8，10，12 點(diǎn)位置)用 4號(hào)絲線依次縱行縫合折疊腸肌(從遠(yuǎn)端黏膜下入針，最終從近端黏膜創(chuàng)面下出針)然后用3－0腸線間斷縫合斷端黏膜。腸腔內(nèi)放置包繞凡士林的排氣管，包扎并固定。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，每日靜滴氨芐青霉素4.0g/次×2 次、0.5% 甲硝唑 1.0 g，連續(xù)使用 5 d。術(shù)后禁食3 d，第4天開(kāi)始進(jìn)流食，2 d后改為半流食。術(shù)后留置導(dǎo)尿管2 d并行膀胱訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

21例患者中男性7例，女性14例，年齡范圍介于48－72周歲，平均年齡(63.3±15.4)歲;發(fā)病時(shí)間介于13－21年，平均時(shí)間(16.7±2.7)年。

2.2 輔助檢查結(jié)果

21例患者直腸指診結(jié)果顯示:入組患者均有不同程度的肛門(mén)括約肌松弛，其中14例(66.7%)肛門(mén)不完全失禁，5例(23.8%)肛門(mén)完全失禁，會(huì)陰疼痛2例(9.5%)。13例脫垂直腸長(zhǎng)度在6－10 cm之間，3例脫垂直腸在13－15 cm之間。

電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示，21例患者均無(wú)結(jié)腸息肉及癌變，所有患者結(jié)直腸交界處均有不同程度的炎癥。

術(shù)后MRP和MSP較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見(jiàn)表2)。術(shù)后患者Wexner排便失禁評(píng)分較術(shù)前顯著降低(t=13.949，P＜0.001)，提示患者術(shù)后排便失禁較術(shù)前明顯改善。

表2 術(shù)前和術(shù)后患者觀測(cè)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of MRP，MSP and Wexner score before and after operation

2.3 術(shù)中指標(biāo)及并發(fā)癥

手術(shù)時(shí)間37－77 min，平均(48.9±11.3)min;出血量平均約(32.9±10.6)ml;住院7－11 d，平均(8.8±1.4)d。術(shù)后3 d內(nèi)基本排氣。所有患者均未發(fā)生術(shù)后出血、感染、肛瘺、穿孔等并發(fā)癥。

術(shù)后4例患者分別于第6，8，12，18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，占總?cè)藬?shù)的19.0%，經(jīng)過(guò)再次手術(shù)，復(fù)發(fā)均得到有效治療。術(shù)后失訪患者2例，在余下的19名患者中，15例(78.9%)排便失禁有不同程度的改善，其中8 例(42.1%)明顯改善，7 例(36.8%)完全治愈，其余 4例(21.1%)效果不明顯;有 1例(5.3%)術(shù)前未訴便秘，但術(shù)后卻出現(xiàn)便秘。

3 討論

目前治療直腸脫垂主要有經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩種方法，相比經(jīng)腹入路的手術(shù)方式，Delorme術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少且死亡率極低，也不會(huì)因?yàn)閾p傷盆底神經(jīng)而造成性功能障礙［4，5］，除此，住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕也是其優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，除2例患者失訪外，其余所有患者在觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)死亡，有報(bào)道顯示，Delorme手術(shù)的死亡率為0－3.5%［6］，而經(jīng)腹直腸固定術(shù)的死亡率低于3%，目前，尚未見(jiàn)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同入路手術(shù)的死亡率，但有國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，Delorme手術(shù)的并發(fā)癥相比經(jīng)腹手術(shù)低［7］。有研究報(bào)道Delorme術(shù)后個(gè)別患者發(fā)生排尿困難，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，可能得益于術(shù)后的膀胱訓(xùn)練。

本研究中觀察到4例患者分別于第6，12，18，20個(gè)月時(shí)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，占總?cè)藬?shù)的19.0%，有文獻(xiàn)報(bào)道:Delorme手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為 6.8%－22%［6］，而經(jīng)腹手術(shù)的復(fù)發(fā)率一般小于7%［8］。復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)闀?huì)陰局部病理改變，比如嚴(yán)重的括約肌功能障礙、慢性腹瀉、會(huì)陰松弛以及其他慢性疾病導(dǎo)致的黏膜切除不完全等。通常來(lái)說(shuō)，不完全的黏膜切除和盆底肌肉功能缺陷是復(fù)發(fā)的主要因素。對(duì)于復(fù)發(fā)最有效的治療措施就是再次手術(shù)。本研究中4例復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次手術(shù)后均得到有效治療，至隨訪結(jié)束時(shí)未再?gòu)?fù)發(fā)。

本研究中，所有患者術(shù)前均未出現(xiàn)便秘，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)便秘，有研究報(bào)道，經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂術(shù)后便秘的發(fā)生率為27%－47%［9］，而本研究中便秘的發(fā)生率為5.3%，雖遠(yuǎn)低于經(jīng)腹手術(shù)，但仍需要增加樣本量以進(jìn)一步證實(shí)。患者術(shù)后的MRP及MSP較術(shù)前均有所提高，提示肛門(mén)功能顯著性改善，這與排便失禁的改善相一致。

綜合分析后，現(xiàn)將Delorme手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

提高Delorme手術(shù)效果的關(guān)鍵:①手術(shù)時(shí)應(yīng)該同時(shí)切除脫出于肛門(mén)外面的顯性部分和脫垂物頂端以上與肛門(mén)水平的隱性部分黏膜;②在進(jìn)行腸肌的折疊縫合時(shí)應(yīng)做到廣泛多點(diǎn)，對(duì)稱、水平地縫合，從遠(yuǎn)端黏膜創(chuàng)面下肌層入針，最終從近端黏膜創(chuàng)面下出針。

防止并發(fā)癥的措施:①出血:雖然Delorme手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有出血少的優(yōu)點(diǎn)，但畢竟直腸血運(yùn)豐富，一旦止血不徹底，術(shù)后還是有出血的風(fēng)險(xiǎn)，為了減少術(shù)中剝離黏膜時(shí)的出血量，剝離前可在黏膜下注射一定比例的腎上腺素/生理鹽水，本手術(shù)選擇的比例為1∶200萬(wàn)，術(shù)中出血不多。②穿孔:術(shù)中解剖層次不清，盲目剝離黏膜極有可能造成直腸穿孔，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔或/和盆腔感染，局部注射腎上腺素/生理鹽水不但可以減少出血，而且可以使黏膜與肌層分離，易于解剖，從而防止穿孔。③排便感覺(jué)功能破壞:環(huán)切遠(yuǎn)端黏膜時(shí)應(yīng)該注意保留齒狀線，以保留排便感覺(jué)。

綜上所述，Delorme手術(shù)是治療完全性直腸脫垂的一種療效可靠、操作簡(jiǎn)單而且并發(fā)癥較少的方法，尤其適用于對(duì)開(kāi)腹手術(shù)耐受性差的老年患者。

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