張琳剛，姚世紅，杜運宏，段高望，尹曉璐，趙 衛(wèi)

(運城市中心醫(yī)院急診科，運城 044000;*通訊作者，E-mail:zhanglinggang@163.com)

百草枯(paraquat，PQ)，又名克蕪蹤、對草快，是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的有機雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑。PQ對人畜有較強毒性，如皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服均可造成急性中毒［1］。因其無特效解毒劑，中毒后若不及時救治，死亡率很高。文獻表明，PQ中毒病死率高達60%－70%［2］。早期可導(dǎo)致消化道、肝臟、腎臟等器官損害，后期出現(xiàn)不可逆性肺纖維化［3］、頑固性低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)［4］，本文對影響我院救治的PQ中毒患者的預(yù)后因素進行回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文收集自2011－02～2013－05在我院急診科治療的急性PQ中毒67例患者，其中男性36例，女性31例;年齡2－77歲，平均(38.36±18.21)歲，其中≤18歲7例，19－30歲20例，＞30歲40例;均有明確口服百草枯史，中毒劑量5－100 ml，平均(18.75±7.40)ml;就診時間 30 min－6 h，平均(2.16±1.43)h，其中≤2 h 38例，＞2 h 29例;發(fā)病季節(jié):春季(3－5月)22例，夏季(6－8月)22例，秋季(9－11月)15例，冬季(12－2月)8例;首診在三級醫(yī)院33例，首診在非三級醫(yī)院34例;入院后行血液灌流41例，未行26例;體重≥50 kg 42例，＜50 kg 25例。死亡37例，存活30例，病死率55.2%。

1.2 治療方法

入院后立即給予大量清水洗胃、導(dǎo)瀉等清除胃腸道殘存毒物，清洗皮膚表面毒液，避免再次中毒，并予以補液、利尿、抗感染、激素、免疫抑制劑及血液灌流等治療，有26例患者由于經(jīng)濟等原因未行血液灌流。

1.3 研究指標

將67例分為死亡組和存活組，納入研究的計量資料包括患者年齡、體重、服毒劑量、就診時間，依照臨床意義進行分段分組。計數(shù)資料包括發(fā)病季節(jié)、首診位置、血液灌流情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗，對經(jīng)單因素分析有顯著性意義的自變量作多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

死亡組與存活組相比在年齡、首診醫(yī)院、服毒劑量、就診時間、血液灌流方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)，其余指標無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 PQ中毒預(yù)后影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the prognosis in the patients with paraquat poisoning

2.2 與就診時間相關(guān)指標的單因素分析

首診醫(yī)院的位置與就診時間的長短密切相關(guān)，很大程度上影響到預(yù)后。將首診醫(yī)院與就診時間兩變量引入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，就診時間是PQ患者死亡的影響因素;在控制就診時間后，死亡組與存活組在首診醫(yī)院的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.075，見表2)。因此，首診醫(yī)院僅為影響PQ患者就診時間的重要因素，而非PQ患者死亡的獨立危險因素。

表2 與就診時間相關(guān)指標的分析Table 2 The related factor analysis of visit time

2.3 兩組PQ患者預(yù)后影響因素的多因素分析

將就診時間及其他單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標引入logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(χ2=4.578，P=0.032，OR=3.12)，服毒劑量(χ2=4.501，P=0.034，OR=4.571)，就診時間(χ2=4.990，P=0.025，OR=4.655)及血液灌流與否(χ2=4.352，P=0.037，OR=5.464)，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。校正后系數(shù)(B)均為正值，表明以上4因素均為PQ患者死亡的獨立危險因素。

表3 PQ患者預(yù)后影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of the prognosis in the patients with paraquat poisoning

3 討論

PQ病死率較高，肺是PQ中毒的主要靶器官，肺泡細胞對其具有主動攝取和蓄積特性［5］。筆者發(fā)現(xiàn)，PQ中毒在早期會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，如肺纖維化等，則難以逆轉(zhuǎn)患者死亡的結(jié)局。但大量對PQ中毒預(yù)后影響因素的分析僅來源于病例報道和對相關(guān)影響指標的單因素分析，缺乏系統(tǒng)性的多因素分析。本研究通過多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、服毒劑量、就診時間及血液灌流與否均為PQ患者死亡的獨立危險因素。

年齡對PQ中毒患者死亡的影響仍未明確。許樹耕［6］研究顯示，患者年齡與預(yù)后無相關(guān)性。而劉穎等［7］研究表明，年輕是預(yù)后較好的因素。而其他文獻鮮有報道。本研究采用回歸分析矯正服毒劑量、就診時間及血液灌流與否等因素的影響后，年齡依然是PQ患者死亡的獨立危險因素，高齡組PQ患者的死亡率明顯大于低齡組。其原因可能與高齡組患者身體機能較低齡組有差異有關(guān)，但也可能有其他尚不明確的病理生理機制參與。

Hwang等［8］研究發(fā)現(xiàn)，PQ患者預(yù)后與攝入PQ的量、尿液中PQ的含量及攝入后洗胃時間有關(guān)。本組資料顯示，服毒劑量越大，就診時間越長，中毒癥狀越重，病死率越高。劉衛(wèi)國等［9］研究顯示，服毒量并不完全與病死率呈正相關(guān)，還與服毒后洗胃時間相關(guān)，PQ口服吸收迅速，由于沒有特效解毒劑，徹底清除毒物成為搶救成功的關(guān)鍵。對口服中毒而言，就診越早，服毒劑量越小，洗胃越早越徹底，毒物吸收越少，預(yù)后越好。

近年來血液灌流被廣泛應(yīng)用于PQ中毒的救治中，Kang等［10］研究指出腎臟對PQ的清除率低于血液灌流對PQ的清除率。邰春等［11］研究顯示早期給予血液凈化是一種有效治療措施。本組資料顯示，對于那些口服PQ劑量較小、就診時間較短的患者，血液灌流組的死亡率較未行血液灌流組的明顯下降。在矯正服毒劑量、就診時間及年齡等因素的影響后，是否血液灌流依然是PQ患者死亡的獨立危險因素。劉曉偉等［12］研究表明，口服中毒后2 h之內(nèi)開始血液灌流治療效果最好，這樣可以把尚未與血漿蛋白結(jié)合的百草枯吸附出來。筆者認為，劉曉偉報道的研究對象由于口服劑量小，同時采取了洗胃、導(dǎo)瀉等對癥治療，在此基礎(chǔ)上行血液灌流及時清除毒素，降低了死亡率。

綜上所述，PQ中毒預(yù)后影響因素較多，首診醫(yī)院僅為影響PQ患者就診時間的重要因素，年齡、服毒劑量、就診時間、血液灌流是患者預(yù)后的獨立危險因素。在目前無特效解毒藥物情況下，早期就診、徹底洗胃、早期血液灌流等綜合治療方案，減少毒物進入器官組織，為延長患者生存時間、改善預(yù)后奠定基礎(chǔ)。本組回歸性病例資料分析在患者身體狀況，是否存在基礎(chǔ)疾病，個體差異及心理、精神等方面因素考慮不足，可能存在樣本偏少等不足，加大樣本量并嚴格控制擇入標準，可進一步深化研究結(jié)果。

［1］王永進，王澤惠.百草枯中毒治療的研究進展［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(6):404－406.

［2］Seok SJ，Gil HW，Jeong DS，etal.Paraquat intoxication in subjects who attempt suicide:why they chose paraquat［J］.Korean J Intern Med，2009，24(3):247－251.

［3］Ahmed AA.Protective effect of montelukast on paraquat－induced lung toxicity in rats［J］.BioScience Trend，2000，3(2):63－72.

［4］王良慧，張泓，戴成才，等.急性百草枯中毒預(yù)后影響因素的臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(2):249－251.

［5］Dinis-Oliveira RJ，Duarte JA，Bastos ML，etal.Paraquat poisonings:mechanisms of lung toxicity，clinical features，and treatment［J］.Crit Rev Toxicol，2008，38(1):13－71.

［6］許樹耕.百草枯中毒的預(yù)后因素探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15(10):1117－1118.

［7］劉穎，劉志.百草枯中毒的預(yù)后因素分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(9):679－681.

［8］Hwang KY，Lee Ey，Hong SY，etal.Paraquat intoxication in Korea［J］.Arch Environ Health，2002，57(2):162－166.

［9］劉衛(wèi)國，姜汝輝.百草枯中毒救治的預(yù)后因素分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(19):2544－2545.

［10］Kang MS，Gil HK，Yang JO，etal.Comparison between kdney and hemoperfusion for paraquat elimination［J］.J Korean Med Sci，2009，24(Suppl 1):156－160.

［11］邰春，魯厚清.急性重癥百草枯中毒救治體會［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(11):1322－1323.

［12］劉曉偉，劉盛業(yè)，劉志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者臨床療效分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(11):1205－1209.