孫詠梅，金海紅，王慧芳

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院婦科門診，秦皇島 066000)

高危型人乳頭瘤病毒的持續(xù)感染，是引起宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的原因。宮頸癌發(fā)生的過程是一個由宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial noeplasia，CIN)到癌的漸進(jìn)性病理過程，一系列的宮頸上皮內(nèi)瘤變可持續(xù)存在大約10年［1］，故早期發(fā)現(xiàn)及早期診治可明顯降低宮頸癌的發(fā)病率，改善婦女生活質(zhì)量。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)是目前進(jìn)行宮頸癌篩查的主要方法，已在國內(nèi)很多較發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛應(yīng)用，HPV基因型檢測基于成本較高，目前尚不能推廣使用，本研究通過機(jī)會性篩查對婦科門診的婦女進(jìn)行HPV及液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合篩查以探討其篩查價值，以尋求最佳篩查方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2012－04～2013－04在我院婦科門診就診的女性共有7 850例進(jìn)行了宮頸TCT檢查，同時對TCT異常(判讀為ASC及以上級別)679例進(jìn)行HPV基因型檢測和陰道鏡定位活檢(對于不滿意陰道鏡及TCT為HSIL的患者同時行宮頸管搔刮)，患者年齡為26－65歲，平均為(36.8±3.4)歲，所有患者均除外生殖道嚴(yán)重感染，宮頸物理治療和盆腔放化療史。

1.2 研究方法

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查是使用專用采樣刷在患者宮頸管鱗柱交界部位取材，采用膜式液基細(xì)胞學(xué)制片，由專業(yè)的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師閱片報告。宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年修訂的TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，報告結(jié)果分為:未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞(NILM)，不典型鱗狀細(xì)胞(ASC)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。TCT異常者(判讀為ASC及以上級別)行HPV基因型檢測，通過凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交儀為平臺，利用導(dǎo)流雜交原理，在已經(jīng)固定好核酸探針的低密度基因芯片膜上可一次快速檢測。中國人群HPV感染的95%的21種HPV亞型的基因分型，分別為:高危型 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 和低危型 6、11、42、43、44、81;本文中針對的是高危型別的HPV的感染。陰道鏡檢查由專門的陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行操作，對于可疑部位行宮頸活組織檢查，必要時行宮頸管搔刮，以組織病理學(xué)診斷作為最后診斷。組織病理學(xué)診斷低級別病變包括:CINⅠ級;高級別病變包括CINⅡ級和CINⅢ級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，資料統(tǒng)計用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 TCT與宮頸組織病理學(xué)結(jié)果的比較

TCT判讀ASC的患者共373例，其中宮頸組織病理學(xué)為:慢性宮頸炎患者為63.00%，CINⅠ級為23.86%，CINⅡ－Ⅲ級為 12.87%，宮頸癌為0.27%(見表1)。在TCT判讀為LSIL和HSIL中與宮頸病理學(xué)診斷的符合率分別為 49.09%(CINⅠ)和79.41%(CINⅡ－Ⅲ)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 HPV基因型檢測與宮頸組織病理學(xué)結(jié)果比較

從表2可以看出，在高危型HPV陽性的患者中宮頸病理學(xué)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(CINⅠ級)的患者占85.23%，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ－Ⅲ級(CINⅡ－Ⅲ級)占98.18%，宮頸癌占92.86%。

表1 TCT與宮頸組織病理學(xué)結(jié)果比較 例(%)Table 1 Coincidence rate of TCT and pathology for cervical diseases cases(%)

表2 HPV與宮頸病理結(jié)果比較 例(%)Table 2 Coincidence rate of HPV－DNA typing and pathology for cervical diseases cases(%)

2.3 陰道鏡檢查與宮頸組織病理學(xué)結(jié)果的比較

從表3可以看出，陰道鏡檢查為正常陰道鏡且宮頸組織病理學(xué)結(jié)果為慢性炎癥的占86.32%，陰道鏡診斷與宮頸組織病理學(xué)診斷為LSIL、HSIL及宮頸癌的符合率分別為 54.78% ，91.57% ，96.43% ，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 不同宮頸TCT結(jié)果與HPV的比較

表3 陰道鏡與宮頸組織病理學(xué)結(jié)果比較 例(%)Table 3 Coincidence rate of colposcope and pathology for cervical diseases cases(%)

TCT為ASC的373例患者中HPV感染率為44.50% ，LSIL為81.21% ，HSIL及SCC為93.62%(見表4)。隨著細(xì)胞學(xué)診斷級別升高，HPV感染率呈上升趨勢，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，見表4)。

表4 宮頸TCT不同結(jié)果與HPV(高危型)的比較例(%)Table 4 Coincidence rate of TCT and HPV detection for cervical diseases cases(%)

3 討論

宮頸病變是屬于感染性疾病，是可以預(yù)防，也是可以治愈的疾病，目前病因已經(jīng)清楚，持續(xù)的高危型別的人乳頭瘤病毒感染是CIN及宮頸癌的發(fā)病原因，只有進(jìn)行有效的篩查和診斷才可以更好地降低宮頸癌的發(fā)病率。目前宮頸規(guī)范性診斷流程為三階梯診斷程序，細(xì)胞學(xué)和HPV檢測是篩查，陰道鏡是助診，組織學(xué)是確診。通過規(guī)范的宮頸癌的篩查，使宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)明顯下降。

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是以宮頸脫落細(xì)胞形態(tài)為基礎(chǔ)，以宮頸組織病理學(xué)為指導(dǎo)的實驗室檢查，未明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)組織學(xué)診斷的分類具有多樣性，一部分為宮頸病變，包括宮頸低度上皮內(nèi)瘤變和高度上皮內(nèi)瘤變;另一部分可能與臨床醫(yī)生取材、實驗室判讀及陰道及宮頸炎癥有關(guān);宮頸低度上皮內(nèi)瘤變(LSIL)為自限性的HPV感染，病變大多數(shù)可自行消退。TCT判讀為宮頸高度上皮內(nèi)瘤變(HSIL)與最終的病理診斷符合程度極高。1999年TCT首次在我國應(yīng)用，潘秦鏡等［2］報道，TCT能檢出100%的 SCC、97%的 HSIL、61.4%的 LSIL，顯示了高度的敏感性，假陰性率僅為2.3%，大大低于傳統(tǒng)巴氏法的15%。在本研究中，宮頸TCT檢出宮頸病變的級別越高，其與病理學(xué)診斷的符合率越高，在TCT為LSIL和HSIL中診斷的符合率分別為:49.09%(CINⅠ)和79.41%(CINⅡ－Ⅲ)。

目前公認(rèn)持續(xù)性高危型人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)病的必要條件。2010年《NCCN宮頸癌篩查臨床實踐指南》中強調(diào)，對于HPV檢測應(yīng)針對高危型，對于低危型進(jìn)行檢測無意義，但其作為宮頸疾病初次篩查手段，敏感度高而特異度低。在一項研究中［3］，比較HPV－DNA檢測的敏感度是90%，明顯高于細(xì)胞學(xué)檢查，但是特異度稍低。但也有學(xué)者認(rèn)為在宮頸癌的篩查中HPV優(yōu)于細(xì)胞學(xué)涂片，檢測HR－HPV是直接針對病因的檢查，能夠幫助醫(yī)師對婦女進(jìn)行不同危險類別的分層。通過本次研究可以看出，宮頸病變中至少有85%以上為HPV陽性，同時發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)診斷級別越高，HPV感染率也就越高，與王曉黎等報道一致［4］。宮頸病變篩查結(jié)果與病檢結(jié)果符合程度越高，說明其篩查方法越有效，目前臨床上對于高危人群，很少采用單一篩查方法，多為細(xì)胞學(xué)與HPV檢測聯(lián)合篩查，對于至少有一項陽性者再行陰道鏡及宮頸活檢明確診斷［5］。故宮頸TCT與HPV聯(lián)合篩查可以降低宮頸病變的漏診率。但同時也不能忽視在宮頸癌的疾病中，HPV陰性仍占7.17%，可能與宮頸癌患者病變表面壞死或與HPV病毒表面的衣殼蛋白閉合有關(guān);另外對于部分細(xì)胞學(xué)異常但是HPV陰性的患者，可能由于HPV感染造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常，機(jī)體抵抗力增強后，HPV感染開始消退，其結(jié)構(gòu)形態(tài)也逐漸恢復(fù)正常。大部分婦女會在病毒清除后3－4個月時間內(nèi)細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)為正常，這種情況檢查時就會出現(xiàn)上述結(jié)果，對于那些不能清除的患者，則病變則可能會進(jìn)展。本研究中高危型HPV陽性的患者中宮頸病理學(xué)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(CINⅠ級)的患者占85.23%，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ－Ⅲ級(CINⅡ－Ⅲ級)占98.18%，宮頸癌占92.86%，可見高級別的病變中仍有HPV陰性的可能。與高娜等［6］報道高危型HPV DNA的陽性率隨著宮頸病變程度的加重呈遞增趨勢不太一致。

陰道鏡檢查是對宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的患者觀察其宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的醋白上皮、血管、碘染色情況等，并在可疑的地方取宮頸活檢并行組織病理學(xué)檢查。陰道鏡對于診斷宮頸病變有很高的陽性預(yù)測值，具有及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變，臨床應(yīng)用價值高的的特點;但對陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，主要表現(xiàn)為敏感性太高，而特異性偏低，可影響診斷和活檢部位的選擇［7］，故陰道鏡檢查的準(zhǔn)確程度與陰道鏡的醫(yī)師的判斷有很大關(guān)系。在發(fā)達(dá)國家，陰道鏡檢查往往不會常規(guī)進(jìn)行，故發(fā)達(dá)國家首選的宮頸篩查方法為TCT及HPV。山西省襄垣縣1 997例35－45歲婦女同時采用不同方法針對宮頸癌及癌前病變的篩查方法進(jìn)行現(xiàn)場篩查，陰道鏡的敏感度與特異度分別為 81.4%和 76.5%［8］;在本研究中，陰道鏡診斷低度上皮內(nèi)病變與宮頸組織病理學(xué)診斷為CINⅠ級的符合率為:54.78%，高度上皮內(nèi)病變及以上的符合率為95.14%，故陰道鏡檢查對于宮頸HSIL以上病變診斷的符合率比LSIL偏高。

宮頸癌是可以預(yù)防的疾病，早期干預(yù)是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有進(jìn)行有效、合理、規(guī)范的篩查方法才能減少宮頸癌疾病的發(fā)生，提高婦女的生活質(zhì)量。

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