陜西省寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（寶雞721008） 呂新文 張 鵬 張 超

三叉神經(jīng)痛是一種常見的顱神經(jīng)疾病，多見于40歲以后的中老年人群，女性發(fā)病率高于男性，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約（2～13）／10萬，而且隨著年齡增長發(fā)病率也在增加［1］。分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中約85%是由于血管性壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致［2］，除血管壓迫之外，顱內(nèi)腫瘤及多發(fā)性硬化也可導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛［3］，表現(xiàn)為一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)支配區(qū)（多為2、3支）反復(fù)發(fā)作的刀割樣、電擊樣劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。回顧我科自2012年3月至2014年3月分別采用常規(guī)枕下乙狀竇后入路開顱（49例）及鎖孔入路開顱（54例）手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 患者入院后隨機(jī)入選兩組，103例患者中男性39例，女性64例，年齡38～82歲。疼痛左側(cè)59例，右側(cè)54例。常規(guī)開顱組49例中，疼痛范圍2、3支者30例，單純第3支15例，1、2、3支4例。54例鎖孔入路中，疼痛范圍2、3支者40例，單純第3支12例，1、2、3支2例。疼痛性質(zhì)為電擊樣、刀割樣、針刺樣，均有扳機(jī)點(diǎn)。常規(guī)開顱組49例中，疼痛持續(xù)時間半年至1年7例，1～3年30例，3～5年9例，5年以上3例。54例鎖孔入路中，疼痛持續(xù)時間半年至1年8例，1～3年31例，3～5年11例，5年以上4例。在年齡、疼痛時間、范圍及術(shù)前一般情況等方面無明顯差別。所有患者入院后行頭顱MRI檢查，排除顱內(nèi)占位性疾病，均行內(nèi)耳水成像判斷責(zé)任血管。

2 方 法 入院后行常規(guī)檢查，在全麻下行手術(shù)治療，54例采用同側(cè)枕下乙狀竇后鎖孔入路。具體步驟：患者側(cè)俯臥位，耳后發(fā)際內(nèi)畫約長5cm直手術(shù)切口線。銑下約2.5cm×2.5cm骨瓣，上達(dá)橫竇下緣，外達(dá)乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，顯露橫竇乙狀竇交界。剪開硬膜后釋放腦脊液，銳性解剖蛛網(wǎng)膜，找到三叉神經(jīng)及責(zé)任血管，仔細(xì)分離后墊入Tefflon墊棉，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位，固定，嚴(yán)密縫合肌肉、皮膚。49例采用常規(guī)枕下乙狀竇后入路，手術(shù)切口長約10cm，枕肌離斷，骨窗直徑約5.0cm，剪開硬膜釋放腦脊液，下面操作同前。

3 評價(jià)方法 通過臨床資料的回顧及隨訪等方法了解患者情況。手術(shù)療效分為：疼痛消失或緩解，無緩解或復(fù)發(fā)。并發(fā)癥包括顱內(nèi)血腫、顱神經(jīng)麻痹、皮下積液、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效確切，總有效率：常規(guī)開顱組89.8%，鎖孔入路開顱組88.9%。采用鎖孔開顱較常規(guī)乙狀竇后開顱手術(shù)在臨床療效上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩種不同方法術(shù)后療效比較

2 術(shù)后并發(fā)癥上，常規(guī)開顱組并發(fā)癥率30%，鎖孔開顱組并發(fā)癥率11.1%，二者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩種不同方法術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因有多種學(xué)說，如炎癥學(xué)說、機(jī)械壓迫學(xué)說、營養(yǎng)紊亂學(xué)說、中樞性發(fā)作學(xué)說、血管學(xué)說，但均未達(dá)到完善解釋［4］。目前微血管減壓術(shù)是采用顯微外科的處理方法，移開壓迫三叉神經(jīng)的動脈或靜脈，在血管和神經(jīng)之間墊入Tefflon墊棉，達(dá)到術(shù)后顏面部疼痛緩解的目的，此方法不切斷三叉神經(jīng)，保留三叉神經(jīng)的完整性和生理功能。通過多年的臨床驗(yàn)證，現(xiàn)在成為治療顱神經(jīng)疾病的首選方法［5］。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理是由于三叉神經(jīng)受到局部血管的壓迫出現(xiàn)脫髓鞘病變，相鄰的神經(jīng)軸突間形成假突觸。受壓脫髓鞘神經(jīng)容易發(fā)生自發(fā)性興奮，這種興奮通過假突觸傳遞給相鄰的軸突，并產(chǎn)生交叉興奮或短路現(xiàn)象，在相鄰的軸突間相互傳遞形成大發(fā)作［6］。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)壓迫形式分為接觸型、壓迫型、粘連型、貫穿型［7］。常見的血管壓迫最常見的責(zé)任血管是小腦上動脈、其次為小腦前下動脈、巖靜脈及基底動脈等［8］。常規(guī)的枕下乙狀竇后入路手術(shù)切口長（10cm以上），枕部肌肉離斷多，范圍廣，創(chuàng)傷大。骨窗直徑在5cm以上，硬膜敞開范圍廣。常規(guī)手術(shù)為了達(dá)到良好的顯露，是通過犧牲部分軟組織和顱骨的損失而達(dá)到目的。而鎖孔入路是術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，減少無效顯露，通過嫻熟的手術(shù)操作及技巧，同樣達(dá)到去除病變的目的，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛利用微血管減壓術(shù)進(jìn)行治療逐漸被大家接受，如何最大的提高手術(shù)療效，而最低限度的減少手術(shù)并發(fā)癥，就要不斷的對手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。因?yàn)槲⒀軠p壓術(shù)只是在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)之間植入墊棉，不需要太多暴露，就為鎖孔入路提供了可能。

總結(jié)鎖孔入路的手術(shù)體會：首先從術(shù)前開始，給予甘露醇脫水，術(shù)中嚴(yán)格限制液體入量，麻醉盡量加深，氣道壓降低，維持在18cmH2O左右，通過一切方法使顱壓降低。其次體位擺放：側(cè)俯臥位，曲頸，下頜與胸骨2指寬，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°，頭頂下垂約15°，使乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)臺及顯微鏡的角度，達(dá)到良好的顯露。骨窗上緣到橫竇下緣，外側(cè)緣達(dá)乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，尤其要顯露出橫竇乙狀竇交角。盡量多的釋放腦脊液，銳性分離蛛網(wǎng)膜，盡量做到零牽拉，防止面聽神經(jīng)術(shù)后功能障礙。影響手術(shù)操作的主要有巖靜脈的阻擋。關(guān)于巖靜脈的處理，目前仍存在爭論：國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，兩側(cè)巖上靜脈通過其屬支及腦干靜脈存在相互吻合，手術(shù)操作時電凝切斷后可通過吻合血管引流，不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果［9］；也有學(xué)者認(rèn)為，切斷巖靜脈會造成同側(cè)小腦半球和腦干的靜脈回流障礙，出現(xiàn)腦組織腫脹和梗死性出血［10］。我們認(rèn)為，粗大的巖靜脈術(shù)中一定要保護(hù)，防止腦干充血引起嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中可通過仔細(xì)解剖巖靜脈獲得手術(shù)空間。術(shù)中要求三叉神經(jīng)全程探查，松解粘連蛛網(wǎng)膜，找到責(zé)任血管［11］。分離血管和神經(jīng)時盡量動血管而不動神經(jīng)，墊棉大小厚度適中，原則為二者接觸面積盡量大，而墊棉厚度適中，不要有張力，避免神經(jīng)二次受到壓迫。硬膜嚴(yán)密縫合，硬膜下生理鹽水充滿，不漏腦脊液，骨瓣復(fù)位固定，肌肉皮膚嚴(yán)密縫合。

根據(jù)我們的體會，常規(guī)枕下乙狀竇后開顱入路創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，降低了患者對手術(shù)的認(rèn)可度。而鎖孔入路微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效確切，疼痛緩解及治愈率高?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，顱內(nèi)感染、皮下積液及腦脊液漏發(fā)生率低，大大縮短了住院時間。當(dāng)然鎖孔入路是建立在嫻熟的手術(shù)技巧上，從術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)體位及精準(zhǔn)的骨窗等各個環(huán)節(jié)都提出了更高的要求，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

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