河北省秦皇島市婦幼保健院乳腺科（秦皇島066000） 揣淑杰 周東光 于 淼 李光輝 黃瑞雪

不可觸及乳腺病變（Nonpalpable breast lesion，NPBL）也被稱之為非觸及性或腫塊觸診不清的乳腺病變［1］。隨著醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及人們自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，臨床中被檢測(cè)出來(lái)的NPBL疾病越來(lái)越多。根據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，約占乳腺鉬靶攝片檢查的5%，有25%患者為惡性病變［2］。盡早發(fā)現(xiàn)與治療NPBL可以有效提高乳腺癌的治療效果。超聲檢測(cè)具有簡(jiǎn)單快捷、無(wú)創(chuàng)且重復(fù)性良好等優(yōu)點(diǎn)，已成為乳腺腫瘤最常用的診斷工具。由于部分乳腺患者需要實(shí)施活檢定性，但病變體積小，給手術(shù)增加了困難［3］。彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，留置定位導(dǎo)絲于病變位置，可以有效確保手術(shù)切除的準(zhǔn)確性［4］。我院乳腺科對(duì)收治的345例未能觸及明顯乳腺腫塊患者，實(shí)施在彩超引導(dǎo)下定位切除治療，獲得了顯著性效果，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取2007年8月至2013年8月在我院腫瘤科就診的臨床未能觸及明顯乳腺腫塊的患者345例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床醫(yī)師觸診均未能發(fā)現(xiàn)明顯乳腺腫塊；②患者自覺癥狀為腫脹、疼痛、乳頭分泌物異常；③經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊并進(jìn)行術(shù)前定位的患者，所有患者的臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整、臨床檢查可以觸到腫塊的患者。本次研究共納入345例研究對(duì)象，共462個(gè)結(jié)節(jié)。年齡22～71歲，平均年齡（42.5±10.7）歲，絕經(jīng)前婦女162例、絕經(jīng)后婦女183例，單乳單發(fā)144例、單乳多發(fā)94例、雙乳單發(fā)60例、雙乳多發(fā)47例，結(jié)節(jié)均為實(shí)性，直徑0.5～1.6cm，共462個(gè)。有13處彩色B超檢查提示形狀不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部回聲不均、血流豐富紊亂。

2 儀器及材料 飛利浦IE33高檔彩超診斷儀，配13MHz高頻探頭。美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的專業(yè)乳腺定位針，其內(nèi)芯鋼絲頂端呈銳角倒鉤狀。

3 檢測(cè)方法 術(shù)前行彩超引導(dǎo)下定位，患者體位與術(shù)中一致，使用高頻探頭對(duì)患側(cè)乳房進(jìn)行四象限及多切面檢查，觀察病變位置、數(shù)量、邊界測(cè)量及血流情況，并對(duì)其進(jìn)行標(biāo)記。超聲醫(yī)師在探頭上放好適量耦合劑，戴消毒手套，并在探頭上套上消毒手套等待引導(dǎo)。穿刺醫(yī)師打開消毒包、戴消毒手套，然后以乳腺穿刺腫塊為中心進(jìn)行常規(guī)消毒，用碘伏代替耦合劑使用。探頭查到腫塊后，使腫塊處于近探頭一端的下方，測(cè)量并記錄腫塊距體表距離，測(cè)量腫物至穿刺點(diǎn)的距離，在腫塊最長(zhǎng)徑線位置固定探頭，在穿刺點(diǎn)位置用2%利多卡因局部麻醉，將尖端帶倒鉤的金屬導(dǎo)絲插入穿刺針鞘內(nèi)部。探頭方向與定位針處于同一直線，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將定位針斜行（一般呈45～60度角）穿刺進(jìn)入乳房，直達(dá)腫瘤中央或穿刺至腫瘤的底部，再將探頭做橫切面探查，輕微抖動(dòng)導(dǎo)絲以明確針尖位置，向針鞘前方推出定位導(dǎo)絲，其前端銳角倒鉤打開，同時(shí)輕緩?fù)顺龆ㄎ会樓剩俅未_認(rèn)倒鉤與腫物關(guān)系，將定位導(dǎo)絲尾段反折，無(wú)菌紗布覆蓋、固定。術(shù)前如病變高度可疑惡性或考慮是囊性可能性大，導(dǎo)絲定位時(shí)則避免直接刺入腫瘤之中，可定位于腫物邊緣組織內(nèi)。囑咐患者不要拉動(dòng)鋼絲，避免移位。

4 手術(shù)方法 取與定位時(shí)相同的體位，保留體外導(dǎo)絲2～3.5cm，剪除多余長(zhǎng)度。選擇包括定位針在內(nèi)的梭形或月芽形切口，以1%利多卡因區(qū)域阻滯麻醉，以定位導(dǎo)絲為引導(dǎo)，沿定位針向下做楔形切除，暴露進(jìn)入腺體的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾部移入術(shù)野，根據(jù)定位時(shí)導(dǎo)絲尖端與腫物的關(guān)系，將腫物及周圍少許腺體組織完整的一并切除，和定位導(dǎo)絲一起送病理檢查。手術(shù)過程中切忌牽拉導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲移位。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excell2003，在SPSS10.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié) 果

1 定位及手術(shù)情況 術(shù)前345例患者均一次性放置定位針成功，定位成功率為100%。462個(gè)觸診陰性病灶均一次性成功切除，成功率為100%，術(shù)中共有14例發(fā)生定位針脫落，均經(jīng)過仔細(xì)操作沿定位針刺方位尋找或在超聲輔助下尋找到病變部位并完整切除病變部位。

2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 術(shù)后對(duì)病灶組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果良性病灶數(shù)為386個(gè)，占病灶總數(shù)的83.55%，其中最大構(gòu)成比是纖維腺瘤為46.32%。惡性病灶數(shù)目為76個(gè)，占病灶總數(shù)的14.45%，其中構(gòu)成比最大的是浸潤(rùn)性小葉癌占整個(gè)結(jié)節(jié)總數(shù)的8.87%。病理結(jié)果詳見表1。

表1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

3 術(shù)后并發(fā)癥 良性及惡性的病灶最大徑平均值分別為（1.04±0.38）cm、（1.08±0.34）cm，良性組發(fā)生術(shù)后乳腺瘀斑4.15%、術(shù)后局限血腫4.66%均高于惡性組的2.63%、2.63%，以上各指標(biāo)在兩組間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 良性及惡性病灶最大徑及術(shù)后并發(fā)癥

討 論

乳腺癌一般發(fā)生在患者乳房腺上皮組織中，屬于女性臨床中比較常見的惡性腫瘤之一［5］。根據(jù)調(diào)查研究得出，該疾病的患病率已占據(jù)女性惡性腫瘤的首位［6］。近幾年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，且發(fā)病的年齡已趨于年輕化。良惡性乳腺腫物的早期診斷與早期治療是提高患者生存率與生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。在檢查乳腺時(shí)，常發(fā)現(xiàn)觸診陰性的病灶，需要定位切除。若盲目性切除則會(huì)消耗大量時(shí)間且不易找到腫塊，嚴(yán)重?fù)p壞患者的乳房組織，引發(fā)腫瘤擴(kuò)散［7］。乳腺癌細(xì)胞在浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)會(huì)分泌出大量的血管生長(zhǎng)因子，不斷刺激腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)血管，且嵌入到腫瘤內(nèi)部。隨著腫瘤的生長(zhǎng)而不斷增加血管數(shù)量，這也為彩色超聲診斷儀器檢測(cè)乳腺癌提供了有利的病理學(xué)基礎(chǔ)?；颊卟糠值哪[塊，位置較深，且體積較小，臨床觸診陰性使用彩超定位后更有利于切除。NPBL術(shù)前的腫瘤精確定位為準(zhǔn)確切除提供了有力支持。術(shù)前以彩超引導(dǎo)定位是一種簡(jiǎn)單而實(shí)用的治療方法，可以有效在手術(shù)過程中準(zhǔn)確找到病灶并切除，因而得到病理組織學(xué)的明確診斷［8］。臨床實(shí)驗(yàn)得出彩超定位具有以下特征。第一，彩超可以對(duì)整個(gè)定位過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，清晰的顯示出進(jìn)針的途徑、方向及針尖與病灶之間的位置關(guān)系，便于調(diào)整針尖方向。第二，彩超定位時(shí)的體位與手術(shù)相一致，保障患者乳腺不受壓迫，避免了導(dǎo)絲亂移位所造成傷害。第三，操作者與患者均可以避免了X線的輻射，保障了身體安全。第四，彩超可以清晰的顯示出患者的血管，為穿刺定位提供了清晰方向。第五，患者的乳腺中各個(gè)象限均可以進(jìn)行檢查與操作。第六，彩超具有無(wú)創(chuàng)性，且安全性較高［9］。

本研究通過對(duì)345例乳腺不可觸及腫塊切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對(duì)比兩種治療方法對(duì)NPBL的治療效率及治療價(jià)值，同時(shí)分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，所有患者均實(shí)施了術(shù)前一次性放置定位針與切除手術(shù)，且成功率均為100%。術(shù)后病理學(xué)檢查得出良性病灶為83.55%，最大構(gòu)成比是纖維腺瘤為46.32%。惡性病灶為14.45%，構(gòu)成比最大的是浸潤(rùn)性小葉癌為8.87%。良性及惡性的病灶最大徑平均值分別為（1.04±0.38）cm、（1.08±0.34）cm，良性組發(fā)生術(shù)后乳腺瘀斑4.15%、術(shù)后局限血腫4.66%均高于惡性組的2.63%、2.63%，以上各指標(biāo)在兩組間比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致［10］。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于乳腺不可觸及病變切除患者的治療，建議采用彩超引導(dǎo)下定位切除，以提高疾病的治療效率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下對(duì)觸診陰性的乳腺病變進(jìn)行定位切除具有很高的準(zhǔn)確率，術(shù)后并發(fā)癥少，全面有效治療乳腺疾病，值得推廣應(yīng)用。

［1］鄒如海.乳腺腫物切除術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，11（01）：913-914.

［2］徐景偉.彩超定位乳暈弧形切口行乳腺多發(fā)良性腫瘤切除術(shù)的效果研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，3（1）：1211-1212.

［3］王育紅.超聲引導(dǎo)定位針定位切除不可觸及乳腺病變36例分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（24）：58-60.

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［5］田文碩.超聲引導(dǎo)下置入定位針聯(lián)合體表標(biāo)記在乳腺小腫物切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，4（1）：331-334.

［6］Schaefer FK，Order BM，Eckmann-Scholz C.Interventional bleeding，hematoma and scar-formation after vacuum-biopsy under stereotactic guidance：Mammotome（R）-system 11g／8g vs.ATEC（R）-system 12g／9g［J］.European Journal of Radiology，2012，12（5）：739-745.

［7］孫 萍.乳腺不可觸及腫物超聲引導(dǎo)下定位的分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2012，27（34）：5623-5625.

［8］李 威.超聲立體定位活檢在乳腺不可觸及病變中的臨床運(yùn)用［J］.中華乳腺病雜志（電子版），2013，7（2）：56-57.

［9］張騰華.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切活檢術(shù)治療乳腺不可觸及腫物的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26（26）：4141-4142.

［10］吳月清.術(shù)前三維導(dǎo)絲定位對(duì)乳腺不可觸及病變的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（4）：527-531.