陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科（咸陽(yáng)712000） 王永斌 李春艷 ?，B鞠

2009年3月至2011年6月，我們對(duì)71例（75只眼）青光眼合并白內(nèi)障患者實(shí)施了小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)（簡(jiǎn)稱三聯(lián)手術(shù)），取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組共71例（75只眼），男31例（33只眼），女40例（42只眼）。年齡46～85歲，平均65.6歲。其中白內(nèi)障合并原發(fā)性閉角型青光眼42例（45只眼），合并原發(fā)性開(kāi)角型青光眼11例（12只眼），白內(nèi)障繼發(fā)青光眼18例（18只眼）。入院時(shí)平均眼壓24.67～72.33mmHg，視力光感至0.5。

2 手術(shù)方法 術(shù)前藥物控制眼壓基本正常，角膜清亮無(wú)水腫。常規(guī)散瞳、球周麻醉。做以上方穹窿為基底的結(jié)膜瓣，隧道刀做寬三角形鞏膜瓣，基底寬約5～6mm，頂角至基底垂直距離4mm，厚約1／2鞏膜厚度，向前分離達(dá)透明角膜內(nèi)1.5mm處穿刺入前房，注入粘彈劑，開(kāi)罐式或連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約6mm。水分離及水分層，充分游離晶狀體核并旋至前房，將內(nèi)切口向兩側(cè)充分?jǐn)U大，在粘彈劑保護(hù)下圈匙娩出晶狀體核，若晶狀體核較大，可用劈核器將其劈開(kāi)后圈匙分次娩出，注吸干凈殘余晶狀體皮質(zhì)。粘彈劑撐開(kāi)囊袋后植入人工晶狀體。在鞏膜瓣下切除小梁組織3mm×1mm，放出少許房水，對(duì)應(yīng)處做虹膜根切，置換粘彈劑，鞏膜瓣縫合1～3針，前房成形，升高眼壓并檢查切口閉合情況。結(jié)膜瓣間斷縫合2～3針。結(jié)膜下或球周注射地塞米松2.5mg加或不加慶大霉素2萬(wàn)單位。紗布包扎術(shù)眼。術(shù)后全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇1～3d（合并糖尿病者全身不用皮質(zhì)類固醇），術(shù)后第1天開(kāi)放點(diǎn)眼，抗生素-皮質(zhì)類固醇滴眼液點(diǎn)眼7～14d，散瞳劑點(diǎn)眼5～7d。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料進(jìn)行平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和卡方χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)的顯著性標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 術(shù)后視力：＜0.1者5只眼（6.67%），0.1～0.2者14只眼（18.67%），0.3～0.5者51只眼（68.00%），≥0.6者5只眼（6.67%）。術(shù)后視力≥0.3者56只眼（74.67%），較術(shù)前視力明顯提高，經(jīng)χ2檢驗(yàn)手術(shù)前后視力變化差異有顯著性（P＜0.001），見(jiàn)附表。

附表 術(shù)前術(shù)后視力比較（眼 %）

2 術(shù)后眼壓：術(shù)后眼壓＜20mmHg者72只眼（96.00%），3只眼（4%）術(shù)后眼壓波動(dòng)在28mmHg左右，用0.25%噻嗎酰胺滴眼液后眼壓控制在正常范圍。無(wú)自覺(jué)癥狀。

3 術(shù)后濾過(guò)泡：本組手術(shù)后功能性濾過(guò)泡（包括I型及II型）62例（65只眼）（86.67%）。

4 術(shù)后并發(fā)癥：后囊膜破裂行前部玻璃體切割后人工晶狀體植于睫狀溝者6只眼（8.00%），術(shù)后淺前房者3只眼（4.00%），術(shù)后角膜水腫者37只眼（49.33%），前房可見(jiàn)纖維滲出者8只眼（10.67%），瞳孔不圓者5只眼（6.67%），術(shù)后眼壓高于21mmHg者3只眼（4.00%）。

討 論

青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)治療既可以分次進(jìn)行，也可以聯(lián)合手術(shù)、一次完成。分次手術(shù)治療，患者往往需二次住院，青光眼小梁切除術(shù)后會(huì)加快白內(nèi)障的發(fā)展，造成視力進(jìn)一步下降，且術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，造成角膜內(nèi)皮損傷、虹膜周邊前粘連等；在濾過(guò)手術(shù)后再施行白內(nèi)障手術(shù)可引起以前有功能的濾過(guò)泡功能喪失［1］。聯(lián)合手術(shù)可避免分次手術(shù)給患者造成的痛苦，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。青光眼合并白內(nèi)障多為高齡患者，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量少，晶狀體核又多為III～I(xiàn)V級(jí)。為了避免超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，提高手術(shù)安全系數(shù)，我們采用小切口非超聲乳化技術(shù)。因?yàn)闆](méi)有超聲能量的使用，其后殘余皮質(zhì)和乳化晶狀體的抽吸對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷小，術(shù)后角膜僅有輕度水腫。隧道刀下形成的鞏膜瓣、分離面比較光滑，不易粘連，利于形成功能性的濾過(guò)泡。有報(bào)道顯示小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術(shù)的效果與超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)的效果無(wú)明顯差異［2］。

手術(shù)切口方式設(shè)計(jì)為寬底邊三角形鞏膜瓣，使小切口白內(nèi)障切口與小梁切除術(shù)的鞏膜瓣切口有機(jī)結(jié)合在一起，在隧道內(nèi)切除小梁組織，用隧道切口擴(kuò)大了前后唇的接觸面，增加了愈合面，使切口借助眼壓達(dá)到嚴(yán)密、準(zhǔn)確的復(fù)位狀態(tài)，具有組織創(chuàng)傷小、刺激癥狀輕、有利于濾過(guò)泡形成的優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)口明顯大于外口，娩出晶體核時(shí)無(wú)需將角膜緣部外切口向兩側(cè)擴(kuò)大，只需將隧道式內(nèi)切口向兩側(cè)擴(kuò)大后即可滿足晶狀體核娩出的需要，方便、安全、快捷且損傷小，術(shù)畢切口閉合良好，僅將三角形形瓣遠(yuǎn)端縫合1～3針即可達(dá)到切口閉合的水密效果。

本組71例（75只眼）行聯(lián)合手術(shù)后眼壓得到有效控制者72只眼（96.00%），另3只眼手術(shù)后眼壓仍偏高，用0.25%噻嗎酰胺滴眼液后眼壓控制在正常范圍，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。術(shù)后視力＞0.3者53例（56只眼）（74.67%），術(shù)后視力＜0.3者主要由于持續(xù)高眼壓的存在對(duì)視神經(jīng)造成損害及術(shù)后滲出性葡萄膜炎所造成。術(shù)后淺前房者3只眼（4.00%），低于單純小梁切除術(shù)后淺前房的發(fā)生率，經(jīng)散瞳、加壓包扎等處理后數(shù)天內(nèi)前房加深。術(shù)后角膜水腫37只眼（49.33%），與國(guó)內(nèi)報(bào)道的45.05%基本一致［3］，均于1周內(nèi)消退。術(shù)中后囊膜破裂6只眼（8.00%），行前部玻璃體切割后將人工晶狀體植于睫狀溝。術(shù)中后囊膜破裂及術(shù)后角膜水腫的發(fā)生可能與患者晶狀體核大而硬及術(shù)者的顯微手術(shù)技術(shù)嫻熟程度有關(guān)，我們的體會(huì)是術(shù)前充分降低眼壓，術(shù)中輕柔仔細(xì)操作，避免器械多次進(jìn)出前房，充分使用優(yōu)質(zhì)粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮都可最大程度地減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例沒(méi)有出現(xiàn)眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］楊新光，朱賽琳，解曉明，主編.疑難青光眼的診斷與治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：36-44.

［2］張宏亮，賈 琳，張紅霞.白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的效果分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27：439-441.

［3］劉繼敏，盧艷娥，宋 耕.三聯(lián)手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28：52-53.