西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（西安710038） 孫曉鵬 石孝忠 駱平莉 黃小龍 顧 雪

慢性肥厚性鼻炎（Chronic hypertrophic rhinitis）手術(shù)治療常采用電動切割器下鼻甲部分組織切除術(shù)，但下鼻甲肥厚分為骨質(zhì)肥厚、組織肥厚和骨質(zhì)組織均肥厚三種類型，僅使用切割器的下鼻甲組織部分切除手術(shù)不能達(dá)到最佳手術(shù)效果。本文針對下鼻甲肥厚的不同類型，針對性地采用下鼻甲骨質(zhì)切除和組織切除的不同手術(shù)方式，以求達(dá)到最優(yōu)手術(shù)效果，并減少并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇行鼻內(nèi)鏡雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)患者82例，其中男68例，女14例，年齡16～58歲。其中35例以下鼻甲組織肥厚為主，11例以鼻甲骨肥大為主，26例同時伴有下鼻甲組織和骨肥大。

篩選標(biāo)準(zhǔn)：測量鼻竇冠狀位CT片顯示的下鼻甲總體、下鼻甲骨、下鼻甲組織和下鼻甲周圍氣道影厚度，下鼻甲肥大標(biāo)準(zhǔn)：下鼻甲內(nèi)外下側(cè)至少有兩個位置空氣影小于3mm。下鼻甲肥大分類標(biāo)準(zhǔn)：一型：骨厚度不超過下鼻甲總體厚度的1／3，即下鼻甲組織肥厚；二型：骨厚度為總體下鼻甲厚度的1／3～1／2，即下鼻甲骨和組織均肥厚；三型：下鼻甲骨厚度超過總體下鼻甲厚度的1／2，即認(rèn)為下鼻甲骨質(zhì)肥厚。

2 研究方法 術(shù)前均行鼻竇CT掃描及硬性鼻咽鏡檢查，術(shù)中若明顯出血用電凝止血，術(shù)后高分子海綿填塞鼻腔2～3d后取出，給予止血、抗感染3～5d。

將82例隨機分兩組：A組38例，行電動切割器下鼻甲組織切除術(shù)。B組44例，一型以組織肥厚為主，切除肥厚的下鼻甲組織；二型骨和組織均肥厚，既行下鼻甲粘膜下骨切除術(shù)，又行下鼻甲組織部分切除術(shù)；三型以鼻甲骨肥厚為主，行粘膜下下鼻甲骨切除術(shù)。

3 評價標(biāo)準(zhǔn) 以側(cè)為單位，兩組患者術(shù)后1～3月開始評價。痊愈：鼻塞癥狀消失，前鼻鏡和硬性鼻咽鏡檢查示下鼻甲明顯縮?。挥行В罕侨Y狀緩解，檢查示下鼻甲較前縮??；無效：鼻塞癥狀仍存在，檢查示下鼻甲無明顯縮小。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

B組和A組療效比較見附表?？梢夿組療效總體明顯優(yōu)于A組。

附表 兩組療效比較

討 論

慢性肥厚性鼻炎指鼻甲粘膜、粘膜下層和骨質(zhì)長期受慢性炎癥刺激引起的粘膜肥厚、鼻甲骨肥大［1］，據(jù)此，下鼻甲肥大既有骨又有組織肥大。手術(shù)切除方式以往有多種分型：下鼻甲部分切除術(shù)、下鼻甲粘-骨膜下切除術(shù)［2］，單純下鼻甲肥厚粘膜切除術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)［3］，單純下鼻甲病變粘膜切除術(shù)法、肥厚性粘膜連同骨質(zhì)切除術(shù)法、下鼻甲粘膜下部分切除法［4］，甚至還有切除下鼻甲骨和外側(cè)粘膜而保留內(nèi)側(cè)粘膜［5］等等。

我們提出，以鼻竇冠狀位CT檢查所示的下鼻甲影像學(xué)資料，作為確定下鼻甲肥大手術(shù)方式的依據(jù)。

根據(jù)鼻竇冠狀位CT檢查提示的下鼻甲骨質(zhì)及組織肥厚的程度，采取不同手術(shù)方式：以下鼻甲組織肥厚為主，行電動切割器切除肥厚下鼻甲海綿體組織；以鼻甲骨肥大為主可行粘膜下骨切除術(shù)；鼻甲骨和組織均肥厚，行粘膜下骨質(zhì)切除術(shù)，并行電動切割器切除部分下鼻甲組織。但為避免下鼻甲組織受到外界環(huán)境和藥物的影響，行鼻竇CT檢查前要求患者滿足以下條件：無明顯受涼、無急性上呼吸道感染、安靜休息放松1h以上、停用鼻科相關(guān)藥物1d以上等。

粘膜下骨切除術(shù)，是在下鼻甲下緣自前向后做平行長軸縱切口或下鼻甲前緣短豎切口，切開粘膜、粘膜下及下鼻甲骨膜，內(nèi)鏡直視下緊貼骨質(zhì)分別剝離內(nèi)、外側(cè)及下緣粘骨膜直到下鼻甲骨根部，咬骨鉗咬除大部分下鼻甲骨，復(fù)位粘骨膜。下鼻甲組織切除術(shù)，是用電動切割器在下鼻甲下緣自前向后切除，切除大小不超過組織三分之一；要非常注意保護(hù)鼻腔粘膜和切除組織勿過多，避免繼發(fā)萎縮性鼻炎，甚至出現(xiàn)空鼻綜合征，嚴(yán)重影響患者經(jīng)鼻的呼吸功能。

兩組中以組織肥厚為主的患者，效果良好，原因是下鼻甲組織肥厚，非常適合電動切割器切除組織和粘膜；而A組病例中部分患者術(shù)后仍有鼻塞，回頭看均以鼻甲骨肥厚為主，原因是下鼻甲組織本身不多，切割器無法切除下鼻甲骨，故而療效較差。B組三型，切除大部分下鼻甲骨質(zhì)，粘膜損傷較輕，術(shù)后通氣好，而且不干燥；一型，切除組織和粘膜，通氣效果好，但患者有干燥感；二型，兼具以上優(yōu)缺點。

總之，鼻內(nèi)鏡下下鼻甲部分切除術(shù)，應(yīng)根據(jù)下鼻甲肥大的類型：即區(qū)分骨肥大、組織肥大或兩者均肥大，而采取有明確針對性的不同切除方式：粘膜下下鼻甲骨切除、組織部分切除或兩者均部分切除術(shù)，可以最大程度上實現(xiàn)微創(chuàng)、優(yōu)效、安全、減少并發(fā)癥的效果。

［1］田勇泉，韓德民，孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：129.

［2］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：173.

［3］吳建，孫愛華.鼻微創(chuàng)手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：95-96.

［4］袁俊倉，盧永田，樊 忠.實用耳鼻咽喉科手術(shù)彩色圖譜［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002：145.

［5］錢永忠，樊 忠.耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：269.