陜西省第四人民醫(yī)院（西安710063） 張亞斌 姚永鋒

胸腰段椎體骨折約占全脊柱骨折的80%～90%［1］，為脊柱骨折的好發(fā)部位，由于脊柱胸腰段特殊解剖和力學(xué)特點(diǎn)，造成了該處較易發(fā)生骨折且多為不穩(wěn)定性，同時(shí)反映了臨床治療的復(fù)雜性。我們采用后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療18例急性胸腰段骨不穩(wěn)定骨折患者，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 2010年3月至2012年3月我院收治的急性單節(jié)胸腰段椎體不穩(wěn)定骨折患者23例，男16例，女7例，年齡28～67歲；受傷原因：跌倒傷3例，高處墜落16傷例，重物砸傷4例 ；骨折節(jié)段：T111例，T129例，L112例，L21例；傷椎雙側(cè)椎弓根完整14例，單側(cè)椎弓根受損9例 ；按Denis三柱理論分類(lèi)，所有患者均為后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷（PLC）伴有前柱或（和）中柱的骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷致單節(jié)段胸腰段（L11～T2）骨折（傷后2周內(nèi)手術(shù)病例）；②影像學(xué)顯示前中柱骨折伴有后側(cè)韌帶復(fù)合體（PLC）損傷；③Tlics評(píng)分系統(tǒng)大于4分；④傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)間距離受傷超過(guò)2周；②傷椎雙側(cè)椎弓根均不完整；③兩節(jié)及兩節(jié)以上椎體節(jié)段骨折者；④不伴有后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷的單純前中柱壓縮骨折。

2 手術(shù)方法 全身麻醉患者俯臥位，腹部懸空以傷椎為中心做后正中切口，暴露傷椎及上下椎板棘突關(guān)節(jié)突，C型臂X線(xiàn)透視下按椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)要求在傷椎上下一椎體各置入2枚螺釘，然后根據(jù)傷椎椎弓根損傷情況，在傷椎置入1或2枚椎弓根螺釘（短釘，長(zhǎng)度約35～40mm），根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理弧度預(yù)彎鈦棒。先螺帽固定頭端螺釘，在頭端螺釘和傷椎螺釘間行撐開(kāi)及加壓操作；然后松開(kāi)頭端螺釘螺帽，固定尾端螺帽，再在尾端螺釘和傷椎螺釘間行撐開(kāi)和加壓操作；最后在傷椎上下螺釘間行撐開(kāi)操作，維持撐開(kāi)下先鎖緊傷椎螺釘，然后分別鎖緊傷椎上下螺釘，C型臂X線(xiàn)透視確定傷椎向前移位，高度復(fù)位滿(mǎn)意，放置引流管。術(shù)后使用抗生素48h，術(shù)后48h拔除引流管，14d拆線(xiàn)，臥床3周，3周后佩戴腰圍下床活動(dòng)，并逐步加強(qiáng)腰背肌鍛煉及下床活動(dòng)時(shí)間，定期攝X線(xiàn)片隨訪(fǎng)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0（SPSS公司，美國(guó)）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，術(shù)前，術(shù)后當(dāng)天、3、6、12個(gè)月后凸 Cobb角，F(xiàn)VHR，ODI，VAS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較，采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 術(shù)前和術(shù)后3、6、12月ODI、VAS評(píng)分（±s）

表1 術(shù)前和術(shù)后3、6、12月ODI、VAS評(píng)分（±s）

項(xiàng) 目 術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后12月ODI（%） 54.8±9.6 25.3±7.7 16.2±5.4 10.5±6.8 VAS評(píng)分（分）5.7±0.5 3.2±0.7 1.8±0.6 1.5±0.8

4 結(jié) 果 23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間110～180min，平均為145min；術(shù)中200～600ml，平均為350ml，手術(shù)切口長(zhǎng)約15cm，所有患者均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間12個(gè)月，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，具體見(jiàn)表1、2。

表2 術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天、3、6、12個(gè)月FVHR和矢狀面Cobb角的比較（xˉ±s）

討 論

胸腰段（T11～L2）由于特殊的解剖形態(tài)和生物力學(xué)特點(diǎn)決定了為脊柱骨折的好發(fā)部位，胸腰段骨折多表現(xiàn)為以前中柱為主的爆裂骨折，常伴有后柱的損傷，反映了該骨折的嚴(yán)重性及治療的復(fù)雜性，其治療難度較大，術(shù)后存在內(nèi)固定失效及矯正率丟失等風(fēng)險(xiǎn)，三柱理論認(rèn)為當(dāng)兩柱或以上的結(jié)構(gòu)損傷時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮脊柱不穩(wěn)定的存在［2］，還有人認(rèn)為后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷（PLC）是預(yù)防屈曲及后凸畸形的關(guān)鍵，PLC損傷導(dǎo)致了生物力學(xué)的不穩(wěn)定，由于多合并椎管骨塊侵入，容易引起后凸畸形，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，且易引起神經(jīng)受壓或增加了神經(jīng)受壓的風(fēng)險(xiǎn)，為了維持脊柱的穩(wěn)定性及連續(xù)性，減輕脊髓的壓迫或造成壓迫的危險(xiǎn)，此種不穩(wěn)定骨折必須手術(shù)治療，后側(cè)入路因手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，操作容易，是目前治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的一種公認(rèn)的、可靠有效的手術(shù)方式，但是傳統(tǒng)的后路跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于壓縮嚴(yán)重的骨折其復(fù)位效果常不滿(mǎn)意［3］，術(shù)后矯正角度丟失，內(nèi)固定失敗率較高，長(zhǎng)節(jié)段固定犧牲了更多的脊柱活動(dòng)度 ，且由于力臂較長(zhǎng)，穩(wěn)定性差，易形成假性關(guān)節(jié)使內(nèi)固定物脫出幾率增加，使復(fù)位效果及內(nèi)固定把持力無(wú)法保證［4］。Knop認(rèn)為［5］，單純采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位，雖然能夠部分恢復(fù)椎體高度，但復(fù)位后的傷椎會(huì)形成空殼椎體現(xiàn)象，使椎體缺乏結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)強(qiáng)度，增加了斷釘斷棒及后凸畸形發(fā)生率［6］。為了減少固定長(zhǎng)度，最大限度地保留脊柱活動(dòng)節(jié)段，且盡可能分散承受負(fù)荷，我們?cè)谛泻舐范坦?jié)段固定復(fù)位的同時(shí)，向傷椎置入椎弓根螺釘來(lái)重建傷椎的力學(xué)性能，減輕內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷，從而減少椎弓根螺釘固定術(shù)后并發(fā)癥。

2001年國(guó)外學(xué)者首先報(bào)道了傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用。梁必如等［7］臨床研究后認(rèn)為，傷椎置釘作為撐開(kāi)復(fù)位的支點(diǎn)可以增加復(fù)位的力量更有利于傷椎高度及生理曲度的恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)6釘系統(tǒng)較4釘系統(tǒng)減少了螺釘應(yīng)力，增加了內(nèi)固定的軸向承載能力，抗屈曲能力及抗扭轉(zhuǎn)能力 ，可更加有效的進(jìn)行椎體復(fù)位及后凸畸形的矯正［8］。通過(guò)傷椎置釘使其有一向前推頂?shù)淖饔茫欣趥档膹?fù)位，并且可以增強(qiáng)椎間撐開(kāi)的效果及撐開(kāi)后傷椎上下椎間隙高度的維持，使椎管內(nèi)骨塊得到較好的回納；傷椎置釘在生物力學(xué)上可以達(dá)到與長(zhǎng)節(jié)段固定相當(dāng)?shù)男Ч?，還能減少固定的節(jié)段，分散其余螺釘應(yīng)力，并且將傷椎與上下椎體相連，增加節(jié)段穩(wěn)定性，這對(duì)于爆裂骨折更為重要［9］。

后路短節(jié)段復(fù)位固定聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)，對(duì)于后凸角的糾正及維持取得了一定的效果，同時(shí)傷椎置釘起到多點(diǎn)穩(wěn)定目的，從目前的生物學(xué)研究和臨床實(shí)踐研究來(lái)看經(jīng)傷椎置釘治療胸腰段椎體骨折提高了復(fù)位療效加強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，重建脊柱后側(cè)韌帶復(fù)合體穩(wěn)定性同時(shí)盡可能地保留了脊柱活動(dòng)單元，并且已被生物力學(xué)試驗(yàn)所證實(shí)能夠增加脊柱穩(wěn)定性，減少螺釘載荷，降低內(nèi)固定失敗率，可以作為急性單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定穩(wěn)定骨折的一種治療選擇，但是由于臨床實(shí)踐病例較少，觀(guān)察時(shí)間短，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。

［1］Li X，Ma Y，Dong J，et al.Retrospective analysis of treatment of thoracolumbar burst fracture using mono-segment pedicle instrumentation compared with short-segment pedicle instrumentation［J］.Eur spine J，2012，21（10）：2034-2042.

［2］白 皓，陳東偉.胸腰椎不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療86例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，（3）：323-324.

［3］劉道德，鐘 睿，黃家俊，等.后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘短節(jié)段固定治療亞急性胸腰椎骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志 ，2013，18：1825-1828.

［4］柳 超，田紀(jì)偉，王 雷.傷椎置釘技術(shù)治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16：381-383.

［5］Knop C，F(xiàn)abian H.F，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting ［J］.Spine ，2011，26（1）：88-99.

［6］陳 貴，賀加明.椎弓根固定配合硫酸鈣骨水泥填充在腰椎爆裂骨折中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，（9）：1218-1219.

［7］梁必如，劉景發(fā)，蘇培基，等.經(jīng)椎弓根內(nèi)固定椎體植骨治療胸腰椎骨折初步報(bào)告［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，3（10）：627-629.

［8］郭 龍，杜 璠，康 凱，等.傷椎置入椎弓根螺釘在治療胸腰椎骨折中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，（1）.

［9］梁潤(rùn)林，朱文雄，劉先銀，等.經(jīng)椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（10）：1629-1630：66-67.