西安市中心醫(yī)院心血管內科（西安710003） 丁 輝 何 琳 張胡金

研究證實，內皮細胞功能異常、炎癥反應、血漿同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平與動脈粥樣硬化明顯相關［1］。高同型半胱氨酸血癥因損傷血管內皮功能，成為冠心病的獨立危險因素和判定心血管病患者預后的重要指標。葉酸是同型半胱氨酸代謝中重要的輔助因子，能顯著降低血漿中同型半胱氨酸水平，有望預防和延緩動脈粥樣硬化。本研究給予冠心病患者補充葉酸治療，探討葉酸能否改善血管內皮功能，了解葉酸在冠狀動脈粥樣硬化病變進程中的重要作用。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年10月至2012年12月在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院及我院心血管內科住院并行冠狀動脈造影的患者作為研究對象。將冠狀動脈造影顯示冠狀動脈主要分支中至少一支血管管腔狹窄≥50%，且未行支架植入術的患者，隨機分成試驗組與對照組。排除標準：①貧血和血液系統(tǒng)疾?。虎谀[瘤和結締組織疾??；③炎癥和甲狀腺疾??；④嚴重肝、腎功能不全。試驗組給予基礎藥物治療+口服葉酸5mg，1次／d，對照組只給予基礎藥物治療。1年后復查冠狀動脈造影，選取試驗組50例，對照組50例，成組比較，試驗組與對照組的比例為1∶1，觀察兩組患者冠狀動脈病變變化情況。兩組患者臨床資料、性別、年齡、病情分級等情況構成相似，經統(tǒng)計學處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 標本采集和處理：所有檢查者于冠狀動脈造影前，晨起空腹采集靜脈血3ml于干燥試管中，立即放入4℃冰箱，2h內分離血清上機檢測，應用酶聯(lián)免疫法測定血漿同型半胱氨酸水平?？崭寡獫{同型半胱氨酸濃度為5～15μmol／L，＞15μmol／L為高同型半胱氨酸血癥。

2.2 治療方法：試驗組給予基礎藥物治療+口服葉酸5mg，1次／d，對照組只給予基礎藥物治療。1年后復查冠狀動脈造影，觀察冠狀動脈病變變化情況。

2.3 觀察指標：觀察兩組患者治療前后同型半胱氨酸水平、冠狀動脈病變（以冠狀動脈主要分支中最嚴重的病變?yōu)楸容^標準）變化情況及心血管事件的發(fā)生率。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。描述正態(tài)分布的計量資料應用（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料應用中位數(shù)表示，計數(shù)資料應用百分比表示。對兩組正態(tài)分布的計量資料組間差異的比較應用t檢驗，計數(shù)資料組間差異的比較應用卡方檢驗；對兩組非正態(tài)分布的計量資料組間差異的比較應用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組間治療前后血漿同型半胱氨酸水平比較：由表1可見，給予葉酸干預治療前，試驗組與對照組血漿同型半胱氨酸水平分別為（23.16±5.26）μmol／L和（23.03±4.92）μmol／L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1年后，試驗組血漿同型半胱氨酸水平為（16.84±4.77）μmol／L，低于對照組（22.56±4.98）μmol／L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 葉酸治療前后血漿同型半胱氨酸水平的變化（μmol／L）

2 兩組間治療前后冠狀動脈造影冠狀動脈病變變化比較：由表2可見，給予葉酸干預治療前，試驗組與對照組冠狀動脈血管管腔狹窄率分別為（66.7±5.2）%和（65.8±5.9）%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1年后，試驗組冠狀動脈血管管腔狹窄率為（60.2±4.8）%，低于對照組（64.9±5.6）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 葉酸治療前后冠狀動脈病變的變化（%）

3 隨訪期間兩組發(fā)生心血管事件比較：隨訪1年，試驗組50例中，6例發(fā)生復發(fā)心絞痛；對照組50例中，8例發(fā)生復發(fā)心絞痛（其中2例行再次介入治療），2例發(fā)生心肌梗死，2例因心力衰竭住院治療；兩組均無死亡事件。兩組間總的心血管事件數(shù)比較，試驗組（12%）低于對照組（24%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組未見藥物不良反應。

討 論

葉酸是由喋呤啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸殘基組成的一種水溶性B族維生素，它廣泛存在于新鮮的深綠色蔬菜、水果、黃豆及動物肝臟、腎臟中，參與人體新陳代謝的全過程，是合成人體重要物質DNA的必須維生素。同型半胱氨酸是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的中間產物。葉酸是同型半胱氨酸再甲基化重新生成蛋氨酸過程中重要的輔助因子，葉酸含量降低會使血漿中同型半胱氨酸水平升高，同型半胱氨酸可以損傷血管內皮細胞和血小板功能，促進血小板聚集，并通過刺激血管平滑肌細胞過度增殖而導致動脈粥樣硬化［2］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸濃度與血漿葉酸和維生素B12濃度呈非線性負相關，提示葉酸和維生素B12缺乏可能是誘發(fā)高同型半胱氨酸血癥的一個重要因素。持續(xù)補充葉酸1年后，可以顯著降低同型半胱氨酸水平，改善血管內皮細胞功能，及動脈粥樣硬化程度，降低心腦血管事件的風險［3］。近年來的研究還顯示，葉酸改善血管內皮功能可能不依賴于同型半胱氨酸濃度的降低。其機制可能包括：①抗氧化作用，體外實驗發(fā)現(xiàn)5-甲基-四氫葉酸能減少過氧化物的產生，并能對抗同型半胱氨酸導致的過氧化物的增加；②葉酸對eNOS輔助因子四氫生物蝶呤（BH4）的再生作用，增加NO的合成，使動脈壁彈性蛋白水解減弱，平滑肌細胞增殖減弱，改善血管的舒張功能［4］；③葉酸抑制人體單核細胞NADPH氧化酶的活性，減少單核細胞氧自由基的產生，修復氧化損傷，減輕動脈粥樣硬化［5］。

食物中的葉酸在70℃以上就會被破壞，中國人由于烹飪習慣問題，很多人不同程度地存在葉酸缺乏。本研究顯示：口服葉酸隨訪1年后，試驗組的血漿同型半胱氨酸水平、冠狀動脈血管管腔狹窄率、心血管事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。葉酸價格低廉、服用方便、使用安全，它參與人體內同型半胱氨酸的代謝過程，通過降低血漿中同型半胱氨酸水平，及其以外的途徑改善血管內皮功能，減輕冠狀動脈血管管腔狹窄程度，減低心血管事件的發(fā)生率，有效改善患者的預后。

本研究針對冠心病患者給予補充葉酸治療，旨在了解葉酸在冠狀動脈粥樣硬化病變進程中的重要作用。有助于為冠心病、急性心肌梗死患者提供預防和改善預后的理論依據(jù)；有助于為國人平衡膳食、均衡營養(yǎng)、優(yōu)化飲食習慣尋找到更好的切入點。

［1］黃征宇，姚康寶，黃映紅，等.血漿同型半胱氨酸水平與冠狀動脈病變相關性分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14（5）：63.

［2］劉偉利，王桂芳.同型半胱氨酸與冠脈病變程度及斑塊的關系［J］.中國心血管病研究雜志，2011.37-39.

［3］Woo Ks，Chook P，Chan LLT，et al.long-term improvement in homocysteine levels and arterial endoth elial function after-l year folic acid supp lementation［J］.Am J Med，2002，112（8）：2542-2544.

［4］張素榮，呂風華，尹宏磊.血漿同型半胱氨酸、內皮素、一氧化氮與冠脈病變的相關性研究［J］.中國心血管病研究雜志，2008，165-167.

［5］Wang G，Dai J，Mao J，et al.Folic acid reverses hyperresponsiveness of LPS-induced chemokine secretion from monocytes in patients with hyperhomocysteinemia ［J］.Atherosclerosis，2005，179（2）：395-402.