陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（西安710068） 韓想利 張 文 劉 暉 李世東 丁 瑜

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）通過(guò)內(nèi)科綜合治療及功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）治療還有10% ～20% 的患者手術(shù)后仍有鼻塞、流膿涕、面部不適、頭痛等癥狀反復(fù)發(fā)作［1］。術(shù)后的內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻腔黏膜呈慢性炎癥改變，息肉樣組織不規(guī)則增生；術(shù)后鼻竇內(nèi)可見(jiàn)黏膜水腫、囊泡、息肉及黏液膿性分泌物。這些臨床癥狀以及術(shù)后易復(fù)發(fā)等問(wèn)題近年來(lái)倍受關(guān)注，稱(chēng)為難治性鼻-鼻竇炎（RRS）［2］。在圍手術(shù)期處理中，術(shù)前綜合治療對(duì)RRS手術(shù)術(shù)中出血的影響最大，而減少術(shù)中出血是RRS手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選取慢性鼻-鼻竇炎患者100例，所有病例都有鼻塞、流膿涕，頭部不適癥狀；部分患者伴有頭暈、頭痛、鼻出血、嗅覺(jué)減退等癥狀，病程＞3個(gè)月且在5年內(nèi)，所有患者術(shù)前均行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查，全部為鼻息肉并全組鼻竇炎，其中28例既往有過(guò)1～3次手術(shù)史，23例既往有變應(yīng)性鼻炎病史。將100例患者隨機(jī)分成兩組（A、B組）。A組（治療組）50例，男26例，女24例，年齡18～74歲，平均年齡（46）歲，13例有前期FESS手術(shù)史，13例既往有變應(yīng)性鼻炎病史；B組（對(duì)照組）50例，男25例，女25例，年齡19～70歲，平均年齡（44.5）歲。15例有前期FESS手術(shù)史，10例有變應(yīng)性鼻炎病史。

2 治療方法

2.1 術(shù)前綜合治療：A組在手術(shù)前7～14d予以下列治療措施：①抗生素的應(yīng)用：口服羅紅霉素分散片0.15，2次／d，連續(xù)7d；②激素的應(yīng)用：在無(wú)激素使用禁忌證的情況下予以丙酸氟替卡松鼻噴劑每日晨起1次，每次1側(cè)鼻腔1噴，連續(xù)7d；潑尼松片0.5mg／kg每日晨起頓服，連續(xù)7d；③鼻腔沖洗：行生理鹽水鼻腔沖洗，1次／d，連續(xù)14d。B組未予任何術(shù)前治療，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組在年齡分布、性別比例、病程、伴有息肉及FESS手術(shù)史的比例等方面無(wú)顯著性差異。

2.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，根據(jù)病情及患者的耐受能力選擇全麻或者局麻，手術(shù)開(kāi)始前先行表面麻醉及鼻腔收縮以獲得相對(duì)寬敞的操作空間，用1% 地卡因 加腎上腺素棉片局部麻醉，再用1%利多卡因加少許腎上腺素根據(jù)需要行黏骨膜下注射，手術(shù)按照Messerklinger徑路切除鉤突、篩泡、行額篩隱窩清除術(shù)、前后組篩竇開(kāi)放術(shù)，上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)，擴(kuò)大蝶竇自然開(kāi)口，盡可能將病變組織切除干凈，各竇腔開(kāi)放完全，摘除息肉。術(shù)后行鼻腔填塞止血。兩組RRS患者手術(shù)術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后予抗生素、激素及止血藥物。兩組患者術(shù)后處理均相同，包括常規(guī)的術(shù)后用藥及出院后定期隨訪換藥。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Student t檢驗(yàn)對(duì)RRS術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者FESS手術(shù)出血量情況及統(tǒng)計(jì)分析：見(jiàn)附表。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)出血總量治療組都顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明術(shù)前綜合治療有效地減少了術(shù)中出血。

2 兩組RRS患者手術(shù)時(shí)間情況及統(tǒng)計(jì)分析：見(jiàn)附表。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間治療組都顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明術(shù)前綜合治療提高了手術(shù)效率。

附表 兩組患者FESS手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間情況比較

討 論

RRS通過(guò)FESS的手術(shù)，療效有了很大的提高，但是在臨床工作中常有手術(shù)失敗、復(fù)發(fā)的案例。由于手術(shù)操作在鼻腔相對(duì)狹小的空間內(nèi)進(jìn)行，因此少量的術(shù)野出血就可以干擾整個(gè)術(shù)野，既延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，又增加了手術(shù)的難度和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］，在圍手術(shù)期處理中，術(shù)前綜合治療對(duì)RRS手術(shù)術(shù)中出血的影響最大，所以，正確的圍手術(shù)期處理十分重要，可以有效地減少術(shù)中術(shù)野出血，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

RRS的難治性緣于難以確定CRS的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制，多種炎癥和感染因素參與的慢性進(jìn)程應(yīng)該是疾病復(fù)雜的基礎(chǔ)。RRS一般情況下都可以行擇期手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能予以充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

我們術(shù)前應(yīng)該常規(guī)了解清楚患者的既往與出血相關(guān)的全身性疾病情況，如高血壓、糖尿病、凝血功能障礙疾病，還有有無(wú)長(zhǎng)期使用阿司匹林、波立維等抗凝血藥物的使用情況。術(shù)前通過(guò)鼻腔局部及全身服用激素可以有效地改善鼻腔的炎癥及縮小鼻息肉的體積，抑制了炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，堅(jiān)持鼻腔沖洗可以清除了鼻腔鼻竇的炎性分泌物，改善通氣和引流，通過(guò)上述措施有效的控制了局部炎癥，減少了術(shù)中出血，降低了手術(shù)難度。

術(shù)中選用合適的手術(shù)器械也能避免對(duì)鼻腔黏膜的直接撕拉，也減少了術(shù)中的出血［5］。全麻手術(shù)病人出血較局麻手術(shù)為多可能與全麻后抑制了血管的收縮功能有關(guān)。所以全麻手術(shù)可采用控制性低血壓，可顯著減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，一般控制收縮壓不低于80mm Hg，或以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)安全的［7］。

總之，合理的術(shù)前綜合治療控制了局部炎癥，減輕了RRS患者鼻黏膜的充血，縮小了息肉。這些措施都能有效地減少術(shù)中出血，并縮短手術(shù)時(shí)間，有效提高了RRS手術(shù)的療效［8，9］。

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