西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710004）

武 濤＃ 吳海琴△ 賈 頤＃ 周金津＃ 黨根喜＃

脂質(zhì)沉積性肌?。↙ipid storage myopathy，LSM）是一類因線粒體脂肪酸轉(zhuǎn)運和β-氧化缺陷，致使肌纖維內(nèi)脂質(zhì)異常沉積而引起的代謝性肌病，臨床相對少見?，F(xiàn)將我院收治的21例LSM臨床特點、誤診原因、鑒別診斷和治療報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從2004年3月至2013年2月期間就診的21例LSM為研究對象，男性12例，女性9例。發(fā)病年齡12～56歲，平均29.33±13.35歲。病程1月至18年不等，平均54.38±4.95月。2例有家族史。14.3%（3／21）病前有感染、腹瀉或嘔吐等誘因。14.3%（3／21）亞急性起病，85.7%（8／21）慢性起病。

2 臨床癥狀和體征 首發(fā)癥狀：90.5%（19／21）為肢體無力、運動不耐受，9.5%（2／21）為抬頭費力。57.7%（12／21）雙上肢近端無力，肌力Ⅲ～Ⅳ級；15.4%（3／21）雙上肢遠端無力，肌力Ⅳ級。66.7%（14／21）雙下肢近端無力，肌力Ⅲ～Ⅳ級；9.5%（2／21）雙下肢遠端無力，肌力Ⅳ級。66.7%（14／21）頸肌無力，42.3%（9／21）咬肌力弱，38.1%（8／21）肌痛，4.8%（1／21）雙側(cè)股四頭肌萎縮。61.8%（13／21）四肢腱反射減低或消失。9.5%（2／21）雙下肢遠端麻木感，僅4.8%（1／21）有感覺障礙體征。

3 實驗室檢查 95.2%（20／21）肌酸激酶（CK）和α-羥基丁酸脫氫酶（HBD）升高。95.2%（20／21）CK值≤2000U／L，4.8%（1／21）CK 值＞2000U／L。90.5%（19／21）乳酸脫氫酶（LDH）升高，81.0%（17／21）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，66.7%（14／21）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。治療后復(fù)查，CK恢復(fù)最快，LDH和HBD恢復(fù)較慢。

4 神經(jīng)電生理 25.0%（4／16）肌電圖為單純肌源性損害。31.3%（5／16）為肌源性合并神經(jīng)源性損害。43.7%（7／16）未見異常。100%（11／11）重復(fù)頻率電刺激檢查陰性。

5 肌肉病理 光鏡觀察（附圖）HE染色：15例肌纖維大小均勻，6例肌纖維大小不均勻，少數(shù)肌纖維萎縮、變性壞死；21例均在部分肌纖維內(nèi)見細小篩孔樣空泡，少數(shù)病例中部分空泡融合成片；均未見炎性細胞浸潤。ORO染色：空泡染色陽性。PAS染色糖原成分正常。改良Gomori三色：未見破碎紅纖維（RRF）。ATPase染色：空泡樣改變累及兩型肌纖維，以Ⅰ型肌纖維為主。電鏡見肌膜下及肌原纖維間串珠狀大小均勻的脂滴沉積。

附圖 A：部分肌纖維內(nèi)有空泡樣改變（×400，HE染色）；B：部分肌纖維內(nèi)空泡脂滴染色增強（×400，ORO染色）

6 誤診情況 57.1%（12／21）患者曾被誤診，時間從1月至18年，平均41.83±58.51月。4例誤診為多發(fā)性肌炎，2例早期誤診為病毒性心肌炎，后誤診為多發(fā)性肌炎，2例誤診為病毒性心肌炎，誤診為重癥肌無力、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、進行性肌營養(yǎng)不良、頸椎病者各1例。

7 治療和預(yù)后 全部21例均給予高糖低脂飲食。2例單用核黃素60mg／d口服，9～14d后癥狀好轉(zhuǎn)。5例核黃素（劑量同前）聯(lián)合左旋肉堿3g／d口服，5～18d后癥狀好轉(zhuǎn)。14例地塞米松10～20mg／d靜脈注射聯(lián)合核黃素與左旋肉堿（劑量同前）治療，7～21d癥狀好轉(zhuǎn)。

討 論

脂肪酸在線粒體內(nèi)進行β-氧化是骨骼肌的重要能量來源。脂肪酸代謝過程中任何環(huán)節(jié)的缺陷，如甘油三酯的降解、肉堿的攝取、脂肪酸的轉(zhuǎn)運及氧化等均可干擾肌纖維內(nèi)脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致肌肉能量產(chǎn)生障礙［1］，肌纖維內(nèi)脂質(zhì)異常堆積。目前已知4種基因診斷的LSM：原發(fā)性肉堿缺乏癥、多種?；o酶A脫氫酶缺陷 病（Multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MADD）、中性脂質(zhì)貯積病伴魚鱗病、中性脂質(zhì)貯積病伴肌?。?］。國內(nèi)LSM多為核黃素反應(yīng)性 MADD［3］，為常染色體隱性遺傳病，主要由電子轉(zhuǎn)移黃素蛋白脫氫酶基因缺陷所致。

LSM的臨床特征：青少年期或成人發(fā)??；慢性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為四肢近端無力、運動不耐受，多伴頸肌力弱；癥狀有波動性，可自發(fā)緩解；肌酶輕至中度升高；肌電圖呈單純肌源性損害或合并神經(jīng)源性損害；多數(shù)患者對皮質(zhì)類固醇激素治療敏感。

本病四肢近端無力、肌痛、肌萎縮，肌酶升高，肌電圖呈肌源性損害，激素治療敏感等特點，最常被誤診為多發(fā)性肌炎（Polymyositis，PM）。和LSM可自發(fā)緩解不同，PM臨床癥狀通常不會自發(fā)緩解。CK在LSM常＜2000U／L［3］；而PM 急性期可達正常上限的50倍［4］。PM典型病理特點：肌纖維大小不一，變性、壞死，炎性細胞浸潤以CD8+T細胞為主，肌膜表達MHC I分子可確診［4］。LSM病理特點為：部分肌纖維內(nèi)脂滴顯著沉積，累及兩型肌纖維，以Ⅰ型肌纖維受累為主；電鏡下肌原纖維間脂滴貯積，部分病例線粒體數(shù)量和形態(tài)異常［5］。少數(shù)LSM見肌纖維壞死與再生，伴細胞吞噬現(xiàn)象［6］，當(dāng)PM繼發(fā)肉堿缺乏時，少數(shù)肌纖維內(nèi)脂滴增多，給鑒別造成困難。但PM少數(shù)肌纖維內(nèi)繼發(fā)性脂質(zhì)增多的程度和肌纖維受累的廣泛性，遠不及原發(fā)性代謝異常，且同時具有PM的典型病理改變可資鑒別。

LSM四肢易疲勞、咀嚼與抬頭費力，癥狀活動后加重而休息后減輕，易誤診為重癥肌無力（Myasthenia gravis，MG）。與82.2%MG患者眼外肌受累［7］不同，LSM眼外肌通常不受累［3］。LSM為較持續(xù)的運動不耐受，疲勞周期較長；而MG病態(tài)疲勞與每天波動性密切相關(guān)［7］。MG新斯的明試驗陽性率在80%～90%，全身型MG重復(fù)頻率電刺激陽性率達90%［8］，而在LSM則為陰性。鑒別困難者應(yīng)行肌肉病理檢查除外LSM。

LSM患者肌無力可伴感覺異常，合并神經(jīng)源性損害時運動單位動作電位時限增寬、波幅增加，運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺神經(jīng)動作電位波幅降低［5，6］。上述特點使其易誤診為慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，但該病經(jīng)典型的癥狀限于周圍神經(jīng)，感覺障礙突出；電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或異常波形離散；腦脊液蛋白-細胞分離；腓腸神經(jīng)活檢節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性等表現(xiàn)；病理見肌纖維群組化萎縮、變性與壞死，ORO染色肌漿內(nèi)無脂滴或僅部分增多［9］。

肢帶型肌營養(yǎng)不良與LSM有共同點：四肢近端肌無力、肌酶升高、肌電圖呈肌源性損害。但前者肌無力呈緩慢進行性加重，激素治療無效；病理見肌纖維大小不等、壞死及再生，肌纖維分裂、漩渦狀纖維等。與LSM病理發(fā)現(xiàn)脂滴沉積、油紅反應(yīng)增強可鑒別。

LSM因活動后疲乏、胸悶氣短、肌酶升高，心電圖示竇性心動過速等，常誤診為病毒性心肌炎。LSM心悸胸悶可能為肉堿缺乏致長鏈脂肪酸堆積而供能障礙，影響心肌收縮功能所致［9］。

因此，LSM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床極易誤診［10］。診斷有賴于肌肉病理檢查。鑒于國內(nèi)以核黃素反應(yīng)性MADD為主，可首選核黃素治療［3］，效果不佳者補充左旋肉堿、輔酶Q10或皮質(zhì)類固醇激素治療。注意避免勞累、上呼吸道感染、禁食等誘因。

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