陜西省咸陽市中心醫(yī)院傳染科（咸陽712000）

趙文軒 張瑞娟△ 劉海玲 聶青和 劉小瑩 鄭宏波 呂寬厚 魏 娜

肝炎肝硬化是一種終末期肝病，目前治療終末期肝病最理想的方法是原位肝移植，而肝供體缺乏等限制了其應用。研究證實不同來源的干細胞具有自我更新、高度增殖和定向分化為肝細胞的特性，因而干細胞移植治療可成為替代肝移植的最佳手段。相關研究提示骨髓干細胞及臍血干細胞移植治療肝硬化能改善患者生化學指標及癥狀。本研究回顧性觀察了外周血干細胞經肝動脈肝內移植術治療乙型肝炎肝硬化患者的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 兩組病例均選自2011年8月至2012年6月咸陽市中心醫(yī)院感染科住院患者。對照組20例，其中男性14例，女性6例，年齡32～68歲，平均年齡51.3歲。觀察組38例，其中男性27例，女性11例，年齡36～72歲，平均年齡52.6歲。兩組患者治療前均存在乏困、納差、腹脹，觀察組中25例患者有腹水存在，2例患者治療前有反復肝性腦病癥狀，對照組中12例患者有腹水存在。兩組患者Child-Pugh評分均為B、C級。診斷均符合2010年中華醫(yī)學會肝病學分會及中華醫(yī)學會感染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎肝硬化診斷標準［1］，且符合以下條件者：①HBsAg陽性，行抗病毒治療后HBVDNA低于檢測下限；②排除合并HAV、HCV、HEV和HIV感染，排除其他原因引起的肝硬化；③排除原發(fā)性肝癌；④非妊娠婦女；⑤手術時無嚴重并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、頑固性腹水等）。本研究方案實施前已通過咸陽市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準，治療前同患者簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療：兩組患者均臥床休息，同時限鈉、限水，未輸注人血白蛋，常規(guī)服用抗病毒藥物，并予多烯磷脂酰膽堿464mg，加用10%葡萄糖100ml中靜滴，1次／d；還原性谷胱甘肽1.8g加入10%葡萄糖100ml中靜脈滴注，1次／d；維生素C 3.0g，維生素B60.2g加用10%葡萄糖250ml中靜脈滴注，1次／d。觀察組在上述治療的同時，給予自體外周血干細胞經肝動脈介入移植術。

2.2 干細胞移植：治療前予清淡飲食，并向患者簽署知情同意書，治療前3d予患者皮下注射人粒細胞集落細胞刺激因子150μg，2次／d，治療前1d行碘過敏試驗、碘靜脈實驗，雙側腹股溝備皮。采用德國費森尤斯公司研發(fā)的血細胞分離機COM-TEC進行血細胞分離，選用anto-MNC程序，安裝一次性血細胞分離管路，連接血細胞保存液及抗凝劑，機器自我檢測，預充，預充無誤后選用18G留置針連接患者雙側肘正中靜脈，血細胞分離機開始分離，一般采集干細胞70～80ml。

采集完畢后在數(shù)字減影血管造影下經股動脈穿刺插管，置管于肝固有動脈進行造影，觀察肝內血管情況及有無占位性病變。如無肝內占位，可將采集的干細胞懸液緩慢的注入肝動脈；術畢拔管，穿刺點加壓包扎后返回病房，穿刺側下肢制動24h。3d內避免劇烈運動，治療后予常規(guī)保肝、對癥治療。

3 觀察指標 采用全自動生化儀檢測兩組患者治療前以及治療后4周、12周和24周血漿中ALB、TBIL和PT水平。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組患者治療前后比較采用配對樣本t檢驗，相同時間段兩組患者間比較采用獨立樣本t檢驗，結果以（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

結 果

1 治療前后各時間段患者血清學指標變化情況：對照組治療后各時間段患者ALB、TBIL和PT水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與觀察組治療前比較，觀察組患者治療后4周ALB含量升高，TBIL和PT下降但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者治療后12周和24周血清中ALB水平顯著上升，TBIL和PT顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）。與對照組比較，觀察組治療前和治療后4周各指標間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后12周和24周各指標間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 治療前后患者的肝功能指標變化情況

2 治療后兩組患者臨床癥狀和體征情況：對照組患者治療后4周8例（40.00%）癥狀有所改善；觀察組患者治療后4周，30例（78.95%）癥狀開始改善。對照組患者治療8周后，腹脹、食欲、乏困和腹水的改善或減輕率分別為50.00%、40.00%、55.00%和50.00%；觀察組改善或減輕率分別為84.21%、78.95%、86.84%和92.00%；經χ2檢驗，兩組患者在腹脹、食欲、乏困和腹水的改善或減輕方面差異均具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）（附圖）。

3 不良反應：38例行自體干細胞移植術患者，術中及治療后未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應及并發(fā)癥。1例患者治療后活動過早，導致穿刺部位出現(xiàn)滲血，予加壓止血后出血停止。

附圖 兩組患者治療后8周臨床癥狀改善情況

討 論

國內外許多學者分別從不同角度報道了自體骨髓干細胞移植治療失代償期肝硬化，患者肝功能得到不同程度的改善［2、3］?，F(xiàn)已證明骨髓干細胞既有自我復制和高度增殖能力，又有多向分化潛能。體外研究及動物研究發(fā)現(xiàn)，骨髓干細胞在細胞因子的誘導下可向肝細胞分化，并可釋放多種細胞因子，從而參與肝結構和功能的修復和重構［4～6］。但骨髓干細胞采集術需在手術室進行，采取骨髓200ml，同時需進行體外分離及純化，操作較復雜，易合并污染，不利于在地市級醫(yī)院推廣。近年來，外周血造血干細胞移植治療相關疾病已在臨床廣泛應用。多項研究表明經動員采集的外周血干細胞中無論是造血干細胞還是造血前體細胞的數(shù)量都接近或超過骨髓中的含量［7］。

我們治療前對患者應用人粒細胞集落細胞刺激因子150μg，2次／d，共用3d，手術當天檢查血常規(guī)，待單核細胞升至1.0×109／L左右時，應用血細胞分離機提取干細胞。然后將提取的干細胞直接注入肝臟。操作簡單，損傷少，所用耗材均為一次性管路，極大的避免了干細胞出現(xiàn)污染及患者感染的情況。且COM-TEC為最新代的血細胞分離機，操作簡單，分離效率高。治療后觀察38例患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應。我們近期臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者的乏困減輕，食欲好轉，腹脹減輕，實驗室檢查生化指標提示ALB水平有所上升，膽紅素水平下降，凝血功能好轉，與治療前及對照組比較，具有統(tǒng)計學差異。因肝炎肝硬化患者ALB普遍偏低，且易合并腹水，治療過程中ALB需求量大，給患者帶來沉重的經濟負擔。此項手治療后，新生的肝臟細胞增多，肝臟合成功能改善，ALB水平升高，一定程度的減少了血液制品的輸注，減輕了患者的經濟負擔。其中1例老年男性患者，為乙肝肝硬化失代償期，反復出現(xiàn)肝性腦病，多次復查血氨均升高，行干細胞治療后患者未再出現(xiàn)肝性腦病癥狀，8個月后復查ALB處于正常范圍，血氨已降至正常，其后續(xù)療效正在繼續(xù)觀察中。

目前相關研究表明骨髓干細胞移植治療終末期肝病近期療效肯定，遠期療效相關報道較少。目前自體造血干細胞移植在血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤的治療上得到了肯定，我們采用自體外周血干細胞移植治療肝炎肝硬化，較骨髓干細胞移植創(chuàng)傷小，雖不能給肝病患者帶來治愈性的效果，但能改善患者自覺癥狀，改善患者生化學指標。肝炎肝硬化患者，目前國內外無特異性治療，大都予保肝、對癥、支持治療，療效有限。干細胞移植治療終末期肝病，給肝硬化患者提供了一種新的治療方案。目前我們尚處于近期觀察，遠期療效及對肝癌的發(fā)生有無影響，尚需進一步的觀察。

［1］中華醫(yī)學會肝病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.實用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

［2］Zhang Z，Lin H，Shi M，et al.Human umbilical cord mesenchymal stem cells improve liver function and ascites in decompensated liver cirrhosis patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2012，27（2）：112-120.

［3］Pai M，Zacharoulis D，Milicevic MN，et al.Autologous infusion of expanded mobilized adult bone marrow-derived CD34+cells into patients with alcoholic liver cirrhosis［J］.Am J Gastroenterol，2008，103（8）：1952-1958.

［4］Roelandt P，Pauwelyn KA，Sancho-Bru P，et al.Human embryonic and rat adult stem cells with primitive endoderm-like phenotype can be fated to definitive endoderm，and finally hepatocyte-like cells［J］.PLoS One，2010，5（8）：12101.

［5］Sakaida I.Autologous bone marrow cell infusion therapy for liver cirrhosis--now and future［J］.Rinsho Byori，2011，59（12）：1092-1098.

［6］Lee YJ，Moon JH，Kim JG，et al.Prospective randomization trial of G-CSF-primed induction regimen versus standard regimen in patients with AML［J］.Chonnam Med，2011，47（2）：80-84.

［7］任富鵬，劉會蘭，孫自敏，等.同胞HLA相合供體外周血造血干細胞移植與其聯(lián)合骨髓移植治療惡性血液病療效的單中心比較分析［J］.中國實驗血液學雜志，2011，19（2）：404-409.