高楊潔 馮雪莉 徐保平

1 病例資料

男，12歲，因“反復咯血4年余，再發(fā)1d”主訴就診，門診血常規(guī):WBC 8.12 ×109·L-1，N 0.57，L 0.33，Hb 151 g·L-1，PLT 271× 109·L-1，CRP＜8mg·L-1。病程中患兒無反復發(fā)熱、氣促、喘息，無鼻衄、嘔血、便血及血尿，無消瘦、皮疹、皮膚蒼白、乏力及盜汗等表現(xiàn)。于2014年2月6日收入首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)呼吸科病房。

圖1為患兒起病后的癥狀、體征、診斷和治療等重要臨床信息時間軸。

患兒母孕期不規(guī)律產(chǎn)檢，孕2個月余有先兆流產(chǎn)曾予保胎治療，否認放射性物質(zhì)及化學毒物接觸史。患兒出生有窒息搶救史，生后住院治療半個月，既往2～5歲高熱驚厥5次，智力及體格發(fā)育同正常同齡兒。患兒父親既往咯血1次，當?shù)蒯t(yī)院考慮診斷為慢性肺炎，但近期肺部CT未見明顯病變。否認家族成員咯血及遺傳病史。

查體:體溫 36.5℃，呼吸 21·min-1，脈搏 88·min-1，血壓 110/64mmHg，一般情況好，神志清楚，發(fā)育正常，無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，未見鼻翼煽動及吸氣性三凹征。全身皮膚黏膜顏色正常，未見瘀點、瘀斑、黃染、皮疹、出血點及血管瘤。咽無充血，扁桃體無腫大，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。呼吸節(jié)律正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下1cm，質(zhì)軟、邊銳，脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，無杵狀指趾。

輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.91×109·L-1，N 0.57，L 0.31，Hb 138 g·L-1，PLT 213 ×109·L-1，PCT 0.17 ng·mL-1。凝血功能:PT 11.3 s，APTT 31.4 s，纖維蛋白原2.43 g·L-1，D-二聚體 0.101mg·L-1。電解質(zhì)、生化及糞尿常規(guī)均大致正常?？怪行粤＜毎麧{抗體(MPO及PR3)、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗可溶性核抗原抗體譜均陰性。超聲心動圖未見異常。

入院第3天:支氣管鏡下可見氣管支氣管內(nèi)膜炎癥，左下基底段陳舊性血性分泌物，左下外后基底段變形狹窄，通氣不良。支氣管肺泡灌洗液革蘭染色、抗酸染色均陰性，細菌培養(yǎng)未見致病菌生長。支氣管肺泡灌洗液細胞分析:細胞總數(shù) 0.13×106·L-1，巨噬細胞0.49，淋巴細胞0.20，分葉核細胞0.27，嗜酸性粒細胞0.04，嗜堿性粒細胞0。支氣管肺泡灌洗液病理學檢查見大量紅細胞，少量脫落的上皮細胞及吞噬細胞，部分細胞退變，未見腫瘤細胞和含鐵血黃素細胞。

入院第6天:胸部增強CT血管三維重建(圖3)考慮肺隔離癥(PS)可能性大，但不除外肺血管畸形。入院第15天進一步行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查(圖3)，支持PS診斷。

圖2 患兒X線胸片所見

入院第19天:轉(zhuǎn)入我院胸外科病房行左下肺葉切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下肺葉部分表面血管迂曲、怒張，局部可見多發(fā)小囊性病變，胸主動脈發(fā)出異常動脈支配左下肺葉，肺門處分離出肺動脈1支(該血管非常細)，靜脈1支(非常粗大)。

術(shù)后肺組織病理學檢查結(jié)果:肉眼可見肺組織表面大部附被膜，灰粉間暗紫色，沿氣管剖開可見多個血管腔，直徑0.1～1cm，余肺組織灰紅，質(zhì)軟;鏡檢肺組織內(nèi)可見多量粗大畸形的血管，也可見局灶厚壁小血管聚集，肺泡間隔可見灶狀淋巴細胞聚集，局灶肺泡腔內(nèi)可見含鐵血黃素細胞及黏液(圖4)。病理診斷:PS(葉內(nèi)型)并發(fā)肺血管畸形。

患兒術(shù)后恢復良好，于入院第35天出院。出院后12d復查發(fā)現(xiàn)氣胸，再次入我院觀察6d自行吸收出院。

圖3 患兒胸部高分辨增強CT、血管三維重建及數(shù)字減影血管造影所見

2 討論

PS是一種先天性肺發(fā)育異常，指不與正常氣管支氣管束相通，且接受來自一個或多個異常體循環(huán)動脈血供的一段肺組織［1］，發(fā)病率為0.15%～1.80%，且為第2常見的肺發(fā)育畸形［1］。根據(jù)有無臟層胸膜包被分為葉內(nèi)型及葉外型，其中葉內(nèi)型約占75%［2］。常見的臨床表現(xiàn)為反復感染、咳嗽和咯痰?；仡櫺詳?shù)據(jù)分析顯示中國成人PS患者中咯血為第 3 常見的表現(xiàn)(532/1 923，27.7%)［3］，但兒童以咯血為主要表現(xiàn)的PS少見。

本例患兒隱匿起病，表現(xiàn)為反復咯血，咯血均發(fā)生于咳嗽后，每次咯血量不多，伴或不伴上呼吸道感染，無其他伴隨癥狀。查體無特殊發(fā)現(xiàn)?；純焊赣H有1次咯血病史，但近期肺部CT提示無明顯病變?；純杭韧鶡o反復肺部感染病史。入院前胸部影像學檢查提示左下肺炎癥或左下肺門軟組織腫物，經(jīng)抗感染治療無效。入院后經(jīng)過相關(guān)輔助檢查，排除感染因素、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、支氣管擴張癥、腫瘤、風濕免疫系統(tǒng)疾病及凝血障礙等引起咯血的病因。

由于PS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部X線片及CT檢查易誤診為肺囊腫及合并感染，造成誤診。有文獻報道［4～6］PS可引起大咯血，故對于以咯血為主要表現(xiàn)且疑診為PS的患兒應(yīng)盡快明確診斷。影像學檢查顯示來自體循環(huán)的異常供血動脈可明確診斷。血管造影仍是明確PS診斷及發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)異常供血動脈的金標準［7］。多層螺旋 CT(MSCT)可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)異常供血動脈，對觀察肺實質(zhì)病變效果最佳。在我院PS的診斷中MSCT已取代有創(chuàng)的血管造影［8］。

本例患兒肺部CT提示胸主動脈向左肺發(fā)出一粗大迂曲分支，并與左下肺靜脈部分相鄰分支有交叉，但不符合典型PS影像學表現(xiàn):①含有氣體和液體囊腫或軟組織腫塊;②圍繞囊腫或腫塊周圍的肺氣腫改變;③局限性多血管征［9］。但本文患兒異常血管與肺部異常病變之間關(guān)系不清，似乎與靜脈有交通，不能除外先天性肺動靜脈畸形。故進一步行DSA檢查以鑒別，最終經(jīng)DSA及術(shù)后病理證實為PS(葉內(nèi)型)。

因PS可能發(fā)生反復感染、大咯血、血氣胸甚至惡變［10］，故對于明確診斷的PS患兒應(yīng)盡早行外科治療，手術(shù)切除是目前公認治療葉內(nèi)型PS的方法［11，12］。有文獻報道應(yīng)用彈簧圈等材料介入治療PS，由于其有微創(chuàng)的優(yōu)勢，在新生兒和兒童可替代手術(shù)，但對于粗大的異常動脈彈簧圈栓塞需二次治療。也有個例報道應(yīng)用蘑菇傘(Amplatzer)進行較粗大異常血管(直徑6.6～10 mm)的栓堵。介入治療術(shù)后并發(fā)癥可有敗血癥、腎膿腫、局部缺血性改變和一過性胸痛等，治療后病變明顯縮小或者完全消失。但文獻報道介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率及病變好轉(zhuǎn)程度存在差異，因此其長期療效和安全性還沒有得到證實，對于粗大的異常血管的治療經(jīng)驗及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥仍需積累經(jīng)驗。此外，由于PS與先天性囊性腺瘤樣畸形可共存，有些情況下難以鑒別，而后者與惡性腫瘤相關(guān)，故手術(shù)切除后獲得明確病理結(jié)果，可幫助鑒別診斷，預防癌變［13～17］。

葉內(nèi)型PS的動脈血供通常來自胸降主動脈(73%)、腹主動脈上段(20%)，超過95%靜脈回流直接進入肺靜脈，由于病變肺組織的動脈血供來自異常體循環(huán)動脈，故有觀點認為PS屬于肺血管畸形的一種［1，2，18］，但均未提及病變肺組織中血管發(fā)育情況。雖然PS的發(fā)病機制是有爭議的(目前有5種學說:血管牽拉，血管供血不足，偶發(fā)，感染后病理改變和共同發(fā)展理論［1］)，但均提示可能與血管發(fā)育異常有關(guān)。本例患兒切除的異常肺組織鏡下可見多量粗大畸形的血管，也可見局灶厚壁小血管聚集。我院既往回顧性分析診斷為PS患兒光鏡下可見大量大小不等內(nèi)襯纖毛柱狀上皮的囊腔及粗大畸形的血管［19］，提示病變肺組織中確實存在血管畸形。有文獻報道PS中血管改變?yōu)閮?nèi)膜增厚、中膜肌肉肥大，血管形成叢狀改變，由于異常血供比肺動脈的壓力大，所以不難理解這種改變與高血壓的血管變化相似，并且隨著患者年齡的增大更頻繁的被發(fā)現(xiàn)，但是未發(fā)現(xiàn)咯血或胸痛等癥狀與這種改變相關(guān)［20］。

總之，反復咯血病因復雜，為了及時診治、減少相關(guān)并發(fā)癥及預防大咯血的發(fā)生，應(yīng)積極查找反復咯血的原因。由于PS存在血管畸形，可以造成反復咯血，雖然兒童報道較少，但不能忽視。MSCT無創(chuàng)快速且便捷的特點可作為兒童PS的首選檢查方法，不能明確診斷的患兒必要時選用DSA作為明確診斷的手段。對于診斷明確的患兒應(yīng)盡早行外科治療，目前以手術(shù)切除為主要治療手段。由于PS的發(fā)病機制并不明確，且目前病變肺組織中血管的病理學表現(xiàn)報道較少，需要積累更多病例探討PS病變組織中肺血管情況。

［1］Corbett HJ， Humphrey GM.Pulmonary sequestration.Paediatr Respir Rev， 2004，5(1):59-68

［2］Liechty KW， Flake AW.Pulmonary vascular malformations.Semin Pediatr Surg， 2008，17(1):9-16

［3］Wei Y， Li F.Pulmonary sequestration:a retrospective analysis of 2625 cases in China.Eur J Cardiothorac Surg， 2011，40(1):e39-e42

［4］Tang XJ(唐曉軍)，Tan ZJ， Cai YB， et al.Interventional therapy for massive haemoptysis due to pulmonary sequestration.J Intervent Radiol(介入放射學雜志)， 2007，16(11):734-736

［5］Mohapatra M， Mishra S， Jena P.Massive hemoptysis in a case of intralobar pulmonary sequestration associated with pulmonary hypoplasia and meandering right pulmonary vein:diagnosis and management.Case Rep Pulmonol， 2012，2012:960948

［6］Kleffner T，Holzer M，Hulskamp G，et al.Acute hemoptysis and pulmonary hemorrhage after judo as presentation of intralobar sequestration.Thorac Cardiovasc Surg， 2013，61(2):172-174

［7］Wang S， Ruan Z， Liu F， et al.Pulmonary sequestration:angioarchitecture evaluated by three-dimensional computed tomography angiography.Thorac Cardiovasc Surg， 2010，58(6):354-356

［8］Li H(李航)，He W，Sun GQ，et al.Multi-slice spiral CT application in pulmonary sequestration in pediatric population.Chin J Radiol(中華放射學雜志)， 2008，42(12):1271-1274

［9］胡亞美，江載芳，主編.諸福堂實用兒科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002.1238-1239

［10］Yucel O， Gurkok S， Gozubuyuk A， et al.Diagnosis and surgical treatment of pulmonary sequestration.Thorac Cardiovasc Surg， 2008，56(3):154-157

［11］Cooke CR.Bronchopulmonary sequestration.Respir Care，2006，51(6):661-664

［12］Xiao J(肖靜)，Liu LH，Wu YF.Diagnosis and treatment of 23 patients with intralobar pulmonary sequestration.Journal of Clinical Pulmonary Medicine(臨床肺科雜志)， 2013，18(9):1645-1647

［13］Yue SW，Guo H， Zhang YG，et al.The clinical value of computer tomographic angiography for the diagnosis and therapeutic planning of patients with pulmonary sequestration.Eur J Cardiothorac Surg， 2013，43(5):946-951

［14］Cho MJ， Kim DY， Kim SC， et al.Embolization versus surgical resection of pulmonary sequestration:clinical experiences with a thoracoscopic approach.J Pediatr Surg，2012，47(12):2228-2233

［15］Chien KJ， Huang TC， Lin CC， et al.Early and late outcomes of coil embolization of pulmonary sequestration in children.Circ J， 2009，73(5):938-942

［16］Zhu WH(朱衛(wèi)華)，Huang XM，Gong FQ， et al.Transca theter arterial enbolization for treatment of pulmonary sequestration in pediatric patient.J Clin Pediatr(臨床兒科雜志)，2005(11):817-819

［17］Hwang HK， Tsai YS， Lin SM， et al.Occlusion of an aberrant artery to an intralobar pulmonary sequestration using an Amplatzer Vascular Plug.Pediatr Pulmonol， 2008，43(9):933-935

［18］Clements BS， Warner JO.Pulmonary sequestration and related congenital bronchopulmonary-vascular malformations:nomenclature and classification based on anatomical and embryological considerations.Thorax， 1987，42(6):401-408

［19］Lu G(盧根)，Shen KL， Hu YH， et al.Diagnosis and treatment of 19 children with pulmonary sequestration.J Appl Clin Pediatr(實用兒科臨床雜志)，2010(10):748-750

［20］Desai S， Dusmet M， Ladas G， et al.Secondary vascular changes in pulmonary sequestrations.Histopathology， 2010，57(1):121-127