楊秀瓊 沙淑艷 謝小蘭

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，廣東 廣州528200）

應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后發(fā)生以胃及十二指腸黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹饕卣鞯募毙詰?yīng)激性病變。中醫(yī)學(xué)屬“胃脘痛”、“泛酸”等病證范疇。研究發(fā)現(xiàn)［1-2］：應(yīng)激性潰瘍一般在應(yīng)激發(fā)生后5～10d發(fā)病，上消化道出血的幾率約為1.5%～6%，伴有上消化道出血的死亡率為46%，無出血死亡率約為21%，是臨床上死亡率較高的原因之一。其致病原因與多種因素綜合作用有關(guān)，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、顱內(nèi)高壓、藥物、口咽炎癥、飲食習(xí)慣、年齡、情緒等。主要?dú)w納為以下幾方面：胃酸的分泌；胃腸黏膜屏障功能改變；神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。筆者對(duì)我院骨科2010年4月～2013年4月106例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行了探討?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料106例患者均來自我院骨科病區(qū)，男女性別比為1∶1.5，年齡60～95歲，平均75歲。其中，股骨頸骨折61例，股骨頭壞死30例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例；合并原發(fā)性高血壓31例，糖尿病10例，冠心病10例，胃潰瘍病史11例，各系統(tǒng)疾病經(jīng)過治療后基本穩(wěn)定?；颊咴跉夤懿骞苋榛蛴布鼓ね饴樽硐滦腥斯んy關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中，氣管插管全麻38例，硬脊膜外麻醉68例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組53例，兩組患者性別、年齡、文化程度、治療方法、住院時(shí)間等比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～95歲；（2）需行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，包含全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；（3）患者意識(shí)清楚，溝通無障礙；（4）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化道疾病且大便潛血結(jié)果陽性患者；（2）長(zhǎng)期服用類固醇的患者；（3）既往有精神心理疾病，不配合治療、思路不清晰患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者按人工髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期常規(guī)治療護(hù)理，術(shù)前臥床休息，給予止痛治療；術(shù)后密切觀察病情，按醫(yī)囑處理。落實(shí)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，協(xié)助病人翻身、口腔護(hù)理、大小便等，解決患者的實(shí)際問題；多與患者溝通，使其能安心、愉快地接受治療。

1.2.2 觀察組 采用預(yù)防性護(hù)理措施。

1.2.2.1 辨證施膳 根據(jù)中醫(yī)辨證將患者分為肝郁氣滯型、肝胃郁熱型、飲食積滯型、脾胃虛寒型、胃陰虧損型五種類型，主管醫(yī)師根據(jù)辨證的證型確立飲食臨床路徑，護(hù)理人員按路徑配方，為患者進(jìn)行一系列的飲食調(diào)護(hù)?；驹瓌t是根據(jù)證型及疾病不同階段主餐及湯膳采用不同的食材，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食、早進(jìn)食。術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物，保證每天飲1 000～1 500ml的溫開水，保持大便通暢。術(shù)后盡早進(jìn)食，恢復(fù)胃腸道功能，以不加重胃腸功能負(fù)擔(dān)為宜。在進(jìn)食過程中，要細(xì)嚼慢咽，有助于食物在胃內(nèi)消化。術(shù)后2～6h，根據(jù)患者的生活習(xí)慣，可給予軟食或半流質(zhì)飲食，食材中加入陳皮、砂仁等理氣藥材，如陳皮瑤柱粥、砂仁肉絲煮面條等。合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者，在術(shù)前與營(yíng)養(yǎng)師共同制定膳食個(gè)案計(jì)劃，有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者抬高床頭30°，進(jìn)食后30min指導(dǎo)患者按摩腹部，按摩時(shí)以大小魚際肌為著力點(diǎn)，沿臍周按摩，順時(shí)針按摩下腹部5圈，再逆時(shí)針按摩5圈，如此來回做8次，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有助消化。

1.2.2.2 情志護(hù)理 患者病后存在心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心術(shù)后患肢失去原有的功能活動(dòng)，術(shù)前產(chǎn)生緊張、焦慮、悲傷等情緒，導(dǎo)致失眠、食欲減退等術(shù)前綜合征，同時(shí)，應(yīng)激性情緒可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，使胃黏膜糜爛，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。因此，情志護(hù)理在預(yù)防圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍是切實(shí)有效的措施之一。根據(jù)患者的性格特點(diǎn)，有針對(duì)性地采取護(hù)理疏導(dǎo)，要求家屬多陪護(hù)，談話時(shí)讓患者家屬共同參與，減輕患者的緊張感；選擇成功的手術(shù)病例為其講解，闡明治療的目的，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；針對(duì)個(gè)性特點(diǎn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，多問候，勤翻身，舒適位，解決實(shí)際問題。每天定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，按醫(yī)囑給予非藥物的止痛治療。

1.2.2.3 正確服用藥物 正確服用藥物在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面極為重要。因此，在口服藥物的選擇方面，應(yīng)盡量避免使用對(duì)胃黏膜刺激性較大的藥物，避免空腹服藥等。鈣劑在餐中與主食嚼碎吞服，止痛藥、中成藥宜餐后30min服用。由于老年人神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，往往對(duì)疼痛部位描述不準(zhǔn)確而忽略病情。故在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，了解胃脘部的情況，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)。同時(shí)，按醫(yī)囑使用藥物預(yù)防，如H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等，可有效抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH 值。

1.2.2.4 全息針刺 調(diào)理胃腸功能，術(shù)后第一天麻醉復(fù)蘇后即可進(jìn)行針刺?；颊呷∈孢m臥位，先用尺子測(cè)量相應(yīng)的部位，取大樞、中脘、足三里俞穴定位。針刺前對(duì)準(zhǔn)備針刺的部位進(jìn)行觸摸，檢查確定無包塊、觸痛等陽性體征后，常規(guī)消毒皮膚。選用30號(hào)細(xì)針，進(jìn)針時(shí)對(duì)準(zhǔn)穴位，避開毛孔、血管及瘢痕，施術(shù)輕緩。針尖抵達(dá)預(yù)計(jì)深度時(shí)，采用慢提插或輕捻轉(zhuǎn)的手法。施術(shù)時(shí)腹部穴位不具備得氣感，而足三里只有酸、麻、重、脹等針刺得氣感，留針30min，每天1次，連續(xù)5d。實(shí)施針刺時(shí)，多與患者交談，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性腹式呼吸，達(dá)到全身肌肉放松。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后1d、5d、10d、14d消化性潰瘍癥狀分級(jí)量化積分［3］：根據(jù)胃痛、噯氣、反酸、腹脹、食欲不振（少食）5方面臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，以積分進(jìn)行比較。計(jì)算方法按癥狀輕重分為0～3 分：無癥狀（0 分），輕度（1 分），中 度（2分），重度（3分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較（表1）

表1 兩組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較

2.2 兩組患者消化性潰瘍癥狀分級(jí)量化積分比較（表2）

表2 兩組患者消化性潰瘍癥狀分級(jí)量化積分比較（分）

3 討論

胃內(nèi)pH 值的變化是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的重要原因之一，當(dāng)pH＞4時(shí)可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，＞6可防止再次出血。正常人空腹時(shí)的pH 值約為1.2～1.8，在進(jìn)食過程中，部分食物會(huì)引起胃酸分泌增強(qiáng)，同時(shí)改善胃黏膜微循環(huán)功能，降低潰瘍的發(fā)生率［4］。內(nèi)生性前列腺素E2（PGE2）對(duì)胃腸黏膜具有保護(hù)作用，而一些非甾體抗炎藥的使用，其作用機(jī)制恰恰抑制了前列腺素的合成，使胃黏膜失去原有的屏障保護(hù)作用，致使應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［5］。因此，在選擇藥物時(shí)要避免服用對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物。有學(xué)者指出［6］：情緒的變化與胃腸功能密切相關(guān)，心情愉悅，胃黏膜分泌及血管充盈，運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，有助于食物在胃內(nèi)的消化，而不良情緒可使植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［7］。因此，在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視病人的情緒變化，消除患者緊張、恐懼的心理，做好穩(wěn)定病人情緒的工作。《內(nèi)經(jīng)》中曾有記載：“用針之類……以通營(yíng)衛(wèi)。”強(qiáng)調(diào)針刺在脾胃調(diào)理、恢復(fù)衛(wèi)氣的重要性。內(nèi)關(guān)屬八脈交會(huì)穴，天樞屬胃經(jīng)，大腸募穴，中脘為小腸募穴，三者均可調(diào)理胃腸功能；足三里屬胃經(jīng)合穴，其補(bǔ)法可調(diào)理脾胃，瀉法能升清降濁?，F(xiàn)在研究表明［6］，足三里、中脘有緩解幽門痙攣、抑制胃酸分泌的作用，諸穴合用，對(duì)消化性潰瘍的預(yù)防效果較好。

實(shí)踐證明，我們對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換的老年患者圍術(shù)期采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、辨證施膳、情志護(hù)理、正確服用藥物、全息針刺，可以盡快恢復(fù)其腸道功能，降低術(shù)后胃脘部不適的發(fā)生率，促進(jìn)了疾病的康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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