魏曉娟 方秀華

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京210008）

根管漏管是口腔科常見的疾病之一，發(fā)病率高，其最主要的癥狀是根管漏管長期流膿性分泌物，漏口久治不能收口，持續(xù)出現(xiàn)膿包、局部腫痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，給患者造成很大痛苦。過去常規(guī)采用麻醉下根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)方法進(jìn)行治療，但一部分患者由于疼痛、恐懼等原因不愿接受。筆者對40例40顆患牙分別用液氮冷凍搔刮療法和常規(guī)根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)方法用于根管漏管治療，比較兩種方法用于根管漏管治療的鎮(zhèn)痛效果、止血、術(shù)后疼痛緩解及患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理狀態(tài)等，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2012 年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一門診接診的齲源性根管漏管患者40例40 顆患牙，其中，男性23 例，女性17例；年齡7～61歲。排除標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）具有高度過敏體質(zhì)的患者；（2）近6 個月內(nèi)患有心肌梗死的患者；（3）出血性疾病患者；（4）高血壓、糖尿病未控制的患者；（5）妊娠期；（6）殘疾、體質(zhì)虛弱不能耐受治療的患者。

將40例患者40顆患牙隨機(jī)分為兩組，每組各20顆，觀察組用液氮冷凍搔刮療法，對照組常規(guī)采用麻醉下根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在病例數(shù)、牙位分布情況比較（表1）。

表1 兩組40顆患牙牙位分布（顆）

1.2 液氮冷凍搔刮療法操作方法及護(hù)理配合

1.2.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 （1）術(shù)前攝X 線片，了解牙根形態(tài)、病變部位、范圍大小，確定手術(shù)范圍；（2）器械和用物：液氮冷凍劑（南京大學(xué)物理學(xué)院制冷實驗室）、根尖刮治術(shù)器械包一個（包括鑷子、探針、骨膜分離器、外科剪刀、彎眼科剪刀、持針器、潔牙器、刮匙、縫針及線、骨鑿、咬骨鉗、根鉗、根面銼一對），另備鉆針、骨錘、口鏡、手套、注射器、紗布塊、大小棉球、孔巾、棉簽，必要時備口內(nèi)專用電筒照明；（3）藥品：1%碘酒、2%普魯卡因注射液4ml、根充材料。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理配合 （1）護(hù)士協(xié)助隔濕，抽吸麻藥用于局麻，消毒術(shù)區(qū)，鋪孔巾；（2）遞高速手機(jī)協(xié)助醫(yī)生開髓，清理髓腔后作根充。遞手術(shù)刀，切開患牙唇側(cè)根部黏膜，距齦緣6～7 mm 處，作長度約2cm 弧形切口，凸面向齦緣，包括左、右各一個鄰牙，使根尖區(qū)充分暴露。配合醫(yī)生常規(guī)消毒隔濕，保持牙齦及口腔黏膜干燥，吹干牙面。術(shù)中護(hù)士協(xié)助止血，注意保護(hù)骨膜片，不要過度牽拉或壓迫。護(hù)士將液氮從儲存罐傾倒于保溫杯中，根據(jù)病灶大小，選擇用鑷子夾小棉球放入液氮中浸透，迅速將其遞給醫(yī)生置于患牙漏管處，反復(fù)3～5次，總計約l min。牙面有薄層冰晶形成時，撤棉球后，立即用刮匙搔刮根尖周病變組織。若病變較大，根尖彎曲細(xì)小者，可將彎曲根尖切斷，根尖切除長度最多不超過根尖的1／3，否則影響牙齒穩(wěn)固。搔刮骨面骨腔內(nèi)拭干，輕輕搔刮骨面，直到血液充滿骨腔，將齦瓣復(fù)位、縫合?？p合后，協(xié)助面部加壓包扎或冷敷。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理配合 （1）術(shù)后囑患者暫不刷牙，用抗炎漱口水含漱，以保持口腔清潔；（2）囑患者遵醫(yī)囑服消炎藥。5～7d拆線，傷口一般在2周內(nèi)可愈合。注意術(shù)后出血，若有不適，及時來院就診；（3）保管好X 線片，以便復(fù)查對照手術(shù)效果。

護(hù)士觀察并記錄兩組病例在操作過程中的鎮(zhèn)痛效果和止血情況，術(shù)后疼痛緩解效果，記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者的心理狀態(tài)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果分級 治療過程中的鎮(zhèn)痛效果分為3級。Ⅰ級：能無疼痛去除根管漏管的壞死肉芽組織，冠髓和根髓；Ⅱ級：能無疼痛地去除根管漏管的壞死肉芽組織，去除深部冠髓和根髓時微痛，但不妨礙繼續(xù)操作；Ⅲ級：去除根管漏管的壞死肉芽組織感覺疼痛，去除深部冠髓和根髓時疼痛劇烈，不能忍受，影響操作。Ⅰ級、Ⅱ級定為有效，Ⅲ級定為無效。

1.3.2 止血情況 止血情況分為優(yōu)、良、差3 級。優(yōu)：去除根管漏管的壞死肉芽組織無滲血；良：去除根管漏管的壞死肉芽組織時輕微滲血；差：去除根管漏管的壞死肉芽組織時明顯滲血。優(yōu)和良為有效。

1.3.3 術(shù)后疼痛緩解情況 術(shù)后24h護(hù)士電話隨訪患者疼痛緩解情況。有效：術(shù)后24h疼痛癥狀緩解；無效：術(shù)后24h疼痛癥狀無緩解或加重。

1.3.4 心理狀態(tài)分級 護(hù)士對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，分為3級。Ⅰ級：無恐懼心理，能安靜接受根管漏管治療。Ⅱ級：輕度恐懼心理，在護(hù)士的引導(dǎo)后能接受根管漏管治療。Ⅲ級：嚴(yán)重恐懼心理，抗拒接受根管漏管治療。Ⅰ級、Ⅱ級定為陰性，Ⅲ級定為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用χ2檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、止血、術(shù)后疼痛緩解情況（表2）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果、止血、術(shù)后疼痛緩解情況（例）

結(jié)果示：治療過程中的鎮(zhèn)痛效果，液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法比較差異有顯著意義（χ2＝31.25，P＜0.01）。在止血方面，液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法比較差異有顯著意義（χ2＝55.17，P＜0.05）。在術(shù)后疼痛緩解情況方面，液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法比較差異有顯著意義（χ2＝8.22，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理狀態(tài)（表3）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理狀態(tài)（例）

結(jié)果示：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者心理狀態(tài)分級差異均有顯著意義，P＜0.05。

3 討論

3.1 液氮冷凍療法在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用于治療口腔頜面部的血管瘤、黏液腺囊腫、某些口腔黏膜病等［1］，但應(yīng)用于根管漏管治療報道并不多。根管漏管最主要的癥狀是漏管長期流膿性分泌物，漏口久治不能收口，局部腫痛，嚴(yán)重影響病人的日常生活。常規(guī)治療方法是根尖刮治術(shù)并根尖切除術(shù)，多數(shù)患者因恐懼不愿意接受。本研究采用液氮冷凍搔刮療法治療根管漏管，是利用其冷凍液與病變糜爛組織接觸后，可使局部組織快速降溫。在此過程中，細(xì)胞外首先結(jié)冰，由于細(xì)胞外水分減少，細(xì)胞內(nèi)水分透過細(xì)胞膜滲至細(xì)胞外，使細(xì)胞發(fā)生皺縮，酶濃度和活性發(fā)生變化，細(xì)胞膜產(chǎn)生不可逆損害。繼續(xù)冷凍，可使細(xì)胞內(nèi)結(jié)冰，蛋白質(zhì)沉淀發(fā)生冷休克，繼而細(xì)胞膜脂蛋白變性，細(xì)胞破壞。局部毛細(xì)血管為凝集血細(xì)胞阻塞，微循環(huán)血流停止，使冷凍區(qū)域缺血、壞死、脫落，讓新生鱗狀細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面，從而達(dá)到治療目的。

3.2 本研究結(jié)果表明，液氮冷凍搔刮療法有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。超低溫能殺滅牙髓根管漏管炎癥細(xì)胞，使發(fā)炎組織的壓力降低至正常牙髓腔的壓力值，而使牙痛消失。冷凍可使感覺神經(jīng)末梢破壞而失去感覺［2］，可避免手術(shù)時搔刮的劇烈疼痛，減少患者的恐懼與緊張心理，患者易于接受，提高了根管漏管的治療效果。

3.3 液氮冷凍搔刮療法根管漏管對鄰近牙和骨組織無明顯影響。Pollon等［3］對狗下頜骨冷凍觀察證明，冷凍對其鄰牙和骨組織無影響，冷凍部位鄰牙僅有充血反應(yīng)，沒有炎癥、壞死改變。液氮冷凍搔刮療法治療根管漏管病例中未見有鄰牙牙髓及牙槽骨改變。

3.4 液氮冷凍搔刮療法與根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)方法相比，可避免劇烈疼痛，緩解患者的焦慮程度，有利于患者的身心健康，從而使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。在本研究中，接受液氮冷凍搔刮療法治療的患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心理狀態(tài)均優(yōu)于根尖刮治術(shù)與根尖切除術(shù)方法。

總之，液氮冷凍搔刮療法用于根管漏管治療操作簡單、患者易于接受、無副作用、無痛，具有一定的臨床應(yīng)用價值。冷凍治療主要針對根管漏管表面，對于深層病灶徹底清除還有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 陳丹宇，符起亞，郭玉蘇，等.液體冷凍用于急性牙髓炎治療的臨床效果［J］.廣東牙病防治雜志，2013，21（6）：293-296.

［2］ 樊明文，周學(xué)東.牙體牙髓病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：185.

［3］ 陳惠珍，李慶星，張靜萍，等.液氮冷凍牙髓一次法治療慢性牙髓炎［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1994，8（4）：241.