楊詩(shī)汝，張新平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢 430030

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病變之后第3位嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。其中，1型糖尿病是由于自身的免疫系統(tǒng)進(jìn)行性的攻擊產(chǎn)生胰島素的胰腺β細(xì)胞，破壞其制造胰島素的能力，致使患者必須終生使用胰島素；而2型糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病。其中β細(xì)胞功能衰竭是糖尿病病程發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)力，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示，胰島素替代治療能改變糖尿病的進(jìn)程，β細(xì)胞功能可以得到部分改善或恢復(fù)。因此，胰島素治療，無(wú)論對(duì)于1型還是2型糖尿病患者而言，都是一種較為有效的治療方式。胰島素多次皮下注射（Multiple Daily Insulin，MDI）和持續(xù)皮下胰島素輸注（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）屬于強(qiáng)化胰島素治療的兩種方法。

本研究主要運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)分析方法，對(duì)CSII和MDI的1、2型糖尿病治療進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇更為經(jīng)濟(jì)的治療方案、降低患者的治療成本提供循證依據(jù)。

1 檢索策略與結(jié)果

1.1 檢索策略

分別在生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) （CBM）、中國(guó)期刊網(wǎng)（CJFD）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、重慶維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、Embase、Elsevier、Google Scholar 等外文數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索相關(guān)文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞分別為：胰島素泵/胰島素持續(xù)皮下輸注 （CSII）、多次皮下注射（MDI）、CSII （MDI） 和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) （成本效果/成本效益）、糖尿病和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)（成本效果/成本效益）等；外文檢索詞為insulin pump therapy/CSII/continuous subcutaneous insulin infusion、MDI/multiple daily injections、diabetes mellitus、health economics （costeffectiveness）。檢索過(guò)程采用主題檢索和自由檢索相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。

1.2 檢索結(jié)果

共檢索到有正文的相關(guān)文獻(xiàn)17篇，包括外文文獻(xiàn)7篇，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)10篇。排除不相宜文獻(xiàn)，最后，納入文獻(xiàn)共9篇，即3篇外文文獻(xiàn)和6篇中文文獻(xiàn)。

國(guó)外文獻(xiàn)多以QALY為單位，計(jì)算治療的效益進(jìn)行成本效益評(píng)價(jià)。而國(guó)內(nèi)則多以元為單位，計(jì)算治療的經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行成本效果分析。因此，本研究利用國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)分別對(duì)兩者進(jìn)行成本效果和成本效益的綜合評(píng)價(jià)。

2 研究結(jié)果

2.1 國(guó)外基于Markov模型的1型糖尿病治療成本效用評(píng)價(jià)

Markov模型一般用于評(píng)估超過(guò)試驗(yàn)時(shí)間的長(zhǎng)期成本和效益，與其他模型相比，能較好地反映疾病的過(guò)程，被認(rèn)為特別適用于慢性疾病研究。它將疾病分成幾個(gè)不同的健康狀態(tài)（Markov狀態(tài)），根據(jù)各個(gè)狀態(tài)在一定時(shí)間內(nèi)相互間的轉(zhuǎn)換概率模擬疾病進(jìn)程和結(jié)局，從而估計(jì)出疾病發(fā)展的結(jié)果與費(fèi)用[1]。Scuffham，Palmer，Minshall等人根據(jù)國(guó)際各類(lèi)相關(guān)研究的結(jié)果數(shù)據(jù)模擬隊(duì)列研究，三項(xiàng)研究模擬樣本量均為10000人；Scuffham和Minshall的隊(duì)列時(shí)長(zhǎng)為8年（即胰島素泵的預(yù)期壽命），Palmer采用CORE糖尿病模型，隊(duì)列時(shí)長(zhǎng)為60年。

Scuffham等人[2]研究結(jié)果顯示，對(duì)于胰島素依賴(lài)型患者治療而言，CSII比MDI使病人可多獲得0.48±0.2 個(gè) QALYs，治療成本多 5462±897 英鎊，增量成本-效果比為11461±3656英鎊/QALY；在那些每年至少發(fā)生兩次以上嚴(yán)重低血糖事件且每年至少入院一次的患者中，CSII具有最好的成本效用。Palmer等人[3]采用經(jīng)典的CORE糖尿病模型對(duì)1型糖尿病的治療進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示CSII比MDI使病人多獲得0.76±0.19個(gè)QALY，平均直接成本高19407±1727英鎊，增量成本效果比值為25648英鎊/QALY；由于CSII能更有效的降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，比MDI能更好的控制血糖，因此具有較高的性?xún)r(jià)比。Minshall等人[4]則是站在美國(guó)第三方付費(fèi)角度，分別進(jìn)行CSII和MDI治療成人和兒童/青少年1型糖尿病的成本效用評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，用CSII改善血糖，可以減少糖尿病并發(fā)癥（包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）、終末期腎?。‥SRD）和外周血管疾?。≒VD）等的發(fā)生率；當(dāng)支付意愿在50000美元/QALY的時(shí)候，對(duì)于1型糖尿病人來(lái)說(shuō)，CSII是一個(gè)極具成本效益的選擇。3篇文獻(xiàn)治療1型糖尿病成本效用評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2 國(guó)內(nèi)2型糖尿病住院治療成本效果評(píng)價(jià)

國(guó)內(nèi)共納入6篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述研究對(duì)象均為2型糖尿病住院病人，研究方法則均為成本效果評(píng)價(jià)方法。6篇研究的效果評(píng)價(jià)，除陳志軍（采用的是有效率），其余均采用達(dá)標(biāo)時(shí)間這一主要指標(biāo)。在成本測(cè)算方面，則用患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用計(jì)算治療成本，部分住院治療患者還包括相關(guān)住院費(fèi)用和診療費(fèi)用。劉瀟瀟、楊巍和陳志軍等的研究顯示，胰島素泵相比傳統(tǒng)胰島素每日多次皮下注射具有更好的成本效果比或增量成本效果比；從住院費(fèi)用來(lái)看，胰島素泵治療能減少住院時(shí)間，從而節(jié)省患者總費(fèi)用。而侯克鎮(zhèn)、勞丹華和向薇等的研究則得出了不同的結(jié)論，認(rèn)為一般的皮下注射或強(qiáng)化治療相比胰島素泵具有更好的成本效果比。各研究結(jié)論并不一致。6篇文獻(xiàn)治療2型糖尿病成本效用見(jiàn)表2。

3 討 論

相關(guān)研究結(jié)果顯示，CSII治療因其特殊的治療原理，即通過(guò)持續(xù)的輸注胰島素進(jìn)行治療，根據(jù)患者的進(jìn)食需要調(diào)整負(fù)荷量，因此基本符合正常人胰島素的分泌模式[11]。CSII不僅能有效降低血糖，還能減少或基本免除患者每日多次皮下注射的痛苦和不便，從而提高患者生活質(zhì)量。然而，與傳統(tǒng)的多次注射治療相比，CSII價(jià)格更昂貴，Bolli等[12]的研究表明，CSII組的治療成本是MDI組的3.9倍。中國(guó)是一個(gè)人口眾多，醫(yī)療資源分布很不均勻的國(guó)家，這使得CSII的廣泛推廣受到了一定的限制；此外，CSII的留置針頭的不便也導(dǎo)致廣大病人使用的依從性較差。本研究主要對(duì)國(guó)外基于Markov模型的1型糖尿病治療成本效用評(píng)價(jià)以及國(guó)內(nèi)2型糖尿病住院治療成本效果評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行的綜述，以求探究?jī)煞N治療方式在1型和2型糖尿病患者治療中的成本效果（益）。

根據(jù)現(xiàn)有的相關(guān)國(guó)外Markov模型研究，在1型糖尿病患者的長(zhǎng)期成本效益評(píng)價(jià)中，CSII能更大程度的提高患者的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs），且在并發(fā)癥的發(fā)生率上，CSII能更有效地降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的長(zhǎng)期治療成本。研究認(rèn)為CSII在減少長(zhǎng)期并發(fā)癥的效果上優(yōu)于 MDI。Scuffham，Palmer，Minshall等的研究對(duì)各并發(fā)癥的長(zhǎng)期治療成本進(jìn)行了精確的估算，研究結(jié)果均表明在一定支付意愿下，CSII對(duì)于糖尿病的長(zhǎng)期治療具有較高的成本效用。多篇研究提示，在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家CSII的成本效益更好，使用也較為廣泛。

國(guó)內(nèi)對(duì)兩種治療方式的評(píng)價(jià)研究均選擇了住院的2型糖尿病患者，評(píng)價(jià)方法為成本效果評(píng)價(jià)。部分文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)兩種治療方法結(jié)果比較，CSII控制血糖所需時(shí)間明顯縮短，且胰島素用量少.低血糖發(fā)生率低，能更快更平穩(wěn)地降低血糖?？赡艿脑蚴且葝u素泵通過(guò)輸注基礎(chǔ)量胰島素來(lái)維持肝糖輸出以滿(mǎn)足外周組織的基礎(chǔ)糖利用。餐前大劑量可以及時(shí)補(bǔ)充因進(jìn)食導(dǎo)致胰島功能代償不足所需要的外源性胰島素，從而防止餐后高血糖問(wèn)題。胰島素泵能模擬正常生理性的胰島素分泌模式，全天胰島素總量一部分以基礎(chǔ)量的方式輸入，可使餐前胰島素用量明顯減少，降低了全天的高胰島素血癥及餐后低血糖的發(fā)生。胰島素泵又采用速效胰島素，只有一個(gè)部位輸注，吸收更為準(zhǔn)確和穩(wěn)定，幾乎無(wú)胰島素皮下沉積，避免了運(yùn)動(dòng)后加速胰島素吸收的危險(xiǎn)；還可以通過(guò)分段設(shè)定適當(dāng)夜間基礎(chǔ)量，避免夜間低血糖、清晨現(xiàn)象及Somogyi現(xiàn)象的發(fā)生，為患者提供了安全可靠、有效靈活的輸注方式，更重要的是血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定控制，從而有可能避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。盡管患者使用胰島素泵后單日費(fèi)用較傳統(tǒng)MDI明顯增加，但由于縮短了治療時(shí)間，減少了住院天數(shù)，使得患者最終的醫(yī)療費(fèi)用支出下降，實(shí)際上減輕了患者的負(fù)擔(dān)；而且使用胰島素泵后胰島素用量較小，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素治療的病人來(lái)說(shuō)減輕了他們的負(fù)擔(dān)，更有利于患者遵從醫(yī)囑，積極的配合治療。也有部分研究認(rèn)為，CSII相比MDI在治療效果上無(wú)顯著性差異，而在一定住院時(shí)間單位內(nèi)，MDI的經(jīng)濟(jì)成本更低。由于住院成本測(cè)算的方法不同，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)論差異較大。此外，國(guó)

內(nèi)相關(guān)研究對(duì)象多為住院患者，這與CSII只適用于住院病人有關(guān)，大部分糖尿病人并不需要住院，因此國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果對(duì)于非住院病人的借鑒意義則顯得相對(duì)有限。

表1 國(guó)外基于Markov模型的1型糖尿病治療成本效用評(píng)價(jià)

表2 國(guó)內(nèi)2型糖尿病住院治療成本效果評(píng)價(jià)

總之，就國(guó)外相關(guān)研究而言，CSII在1型糖尿病人的長(zhǎng)期治療上相對(duì)MDI具有更好的成本效益。而對(duì)于國(guó)內(nèi)廣大2型糖尿病患者，CSII和MDI在住院患者中的成本效果評(píng)價(jià)則未有明確結(jié)論，還有待更深入的研究。

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