袁永豐 曾 亮

江蘇省中醫(yī)院CT室，江蘇南京 210029

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為肺部疑難疾病診斷和鑒別診斷的重要手段[1-4]。在臨床實(shí)踐中，如何提高穿刺的成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床醫(yī)生亟待解決的兩大課題[5]。穿刺的準(zhǔn)確率尤其是第一針到位率取決于多個(gè)因素，客觀上病灶的大小、深度以及位置會(huì)直接影響到穿刺的成功率；主觀上準(zhǔn)確的術(shù)前病灶評(píng)估、患者的配合以及術(shù)中穿入路徑的設(shè)計(jì)、進(jìn)針角度的準(zhǔn)確測(cè)量與定位都對(duì)于第一針到位率至關(guān)重要。而在最佳進(jìn)針點(diǎn)選擇后，穿刺的準(zhǔn)確率是由進(jìn)針深度與角度兩個(gè)因素決定的[6]。該院于2011—2013年在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中采用自制角度定位器，旨在提高穿刺的第一針到位率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析江蘇省中醫(yī)院2011年5月—2013年4月中，由同一工作組連續(xù)完成的經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病例120例，男性78例，女性42例，年齡最小21歲，年齡最大86歲，平均年齡61.7歲，所有病例中病灶最小直徑為0.7 cm，最大直徑為5 cm。該組病例均為隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組50例，采用水平尺與醫(yī)用量角尺結(jié)合的角度定位經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；對(duì)照組70例，采用常規(guī)CT定位經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。

1.2 使用機(jī)器及參數(shù)

該組病例均采用荷蘭PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描定位，其具體參數(shù)為 KV：120；MAs/slice：200；層厚：2 mm；層間距：2 mm；螺距：0.938。穿刺器械采用Bard Peripheral Vascular公司18G一次性活檢針及自動(dòng)切割槍。

1.3 操作原理

如圖1-1所示，當(dāng)調(diào)整水平尺處于水平時(shí)，如A和B兩點(diǎn)處于同一高度，且A，B，C三點(diǎn)在一條直線時(shí)，如技師眼睛看到穿刺針的邊緣與醫(yī)用量角尺的邊緣相重合，那么穿刺針與水平線的夾角A的角度必然與量角尺設(shè)定的夾角B的角度相等。

圖1-1

1.4 操作步驟

1.4.1穿刺前精確定位 根據(jù)患者前期CT檢查的圖像，先在病人的皮膚上固定不透X線的柵格[4]，兩端用膠帶固定。對(duì)病灶所在部位進(jìn)行薄層掃描，選取合適的穿刺層面并設(shè)計(jì)理想穿刺路徑。確定好穿刺層面后，選擇機(jī)器Graphics（圖形）選項(xiàng)中的Grid（網(wǎng)格）功能。在網(wǎng)格圖基礎(chǔ)上應(yīng)用角度測(cè)量功能測(cè)量所設(shè)計(jì)的穿刺路徑與水平面夾角的角度。測(cè)量穿刺點(diǎn)距離病灶近側(cè)邊緣、病灶中心以及遠(yuǎn)側(cè)邊緣的距離。準(zhǔn)確記錄測(cè)量數(shù)據(jù)后將檢查床移到設(shè)計(jì)穿刺層面所在位置。打開(kāi)激光指示燈，根據(jù)指示燈光和金屬柵欄定位器確定相應(yīng)的穿刺點(diǎn)，用油筆做記號(hào)。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，利多卡因進(jìn)行局麻。

1.4.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺 實(shí)驗(yàn)組技師在穿刺過(guò)程中，采用水平尺與醫(yī)用量角尺相結(jié)合的角度定位，跟蹤穿刺針進(jìn)針角度是否準(zhǔn)確。具體操作方法是在標(biāo)注穿刺點(diǎn)后，測(cè)量穿刺點(diǎn)距離床面的垂直高度以及距離床沿的垂直距離。將醫(yī)用量角尺設(shè)置到穿刺所需角度并將醫(yī)用量角尺平行置于水平尺上方。調(diào)整水平尺的方向，使其長(zhǎng)軸與檢查床的長(zhǎng)軸相垂直。在檢查床的一側(cè)（通常為患者的足側(cè)）選取以穿刺點(diǎn)為參照，距離檢查床沿相同距離和距離床面相同高度的點(diǎn),將醫(yī)用量角尺的夾角點(diǎn)置于此位置。輔助技師平視量角尺，使眼睛、穿刺點(diǎn)以及醫(yī)用量角尺的交匯點(diǎn)在一條線上。此時(shí)穿刺醫(yī)師手持穿刺針調(diào)整進(jìn)針角度，當(dāng)穿刺針走行與量角尺的邊緣相一致時(shí)就可以進(jìn)行穿刺。輔助技師需注意穿刺針在進(jìn)針過(guò)程中角度有無(wú)發(fā)生偏差，如有偏差應(yīng)及時(shí)予以糾正。對(duì)照組采用常規(guī)CT定位下，穿刺醫(yī)師根據(jù)CT圖像上測(cè)量的角度等數(shù)值憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺。

1.4.3 評(píng)價(jià)穿刺針到位情況 穿刺醫(yī)師進(jìn)針結(jié)束后，對(duì)穿刺層面進(jìn)行同層掃描以明確穿刺針是否到達(dá)病灶；當(dāng)確認(rèn)穿刺針到位后使用活檢針及切割槍獲取病變組織。

1.4.4 評(píng)價(jià)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥 穿刺術(shù)完成后進(jìn)行胸部常規(guī)CT掃描，以明確是否有氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 第一針到位率兩組比較

在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組第一針到位率為94.0%，對(duì)照組第一針到位率為71.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P﹤0.01，兩組第一針到位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 第一針到位率兩組比較

2.2 病理結(jié)果兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較

在所有實(shí)驗(yàn)組病例中，病理學(xué)檢查確認(rèn)腫瘤27例，異型增生2例，炎癥17例，結(jié)核2例，病理學(xué)檢查陽(yáng)性率為96.0%；在所有對(duì)照組病例中，病理學(xué)檢查確認(rèn)腫瘤32例，異型增生3例，炎癥29例，結(jié)核2例，病理學(xué)檢查陽(yáng)性率為94.3%。病理學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的陽(yáng)性率接近，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 病理學(xué)檢查兩組比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組50例，發(fā)生氣胸3例，發(fā)生出血1例；對(duì)照組70例，發(fā)生氣胸10例，發(fā)生出血6例。實(shí)驗(yàn)組的氣胸、出血發(fā)生率均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后并發(fā)癥（氣胸、出血）兩組比較

3 討論

應(yīng)用CT導(dǎo)向技術(shù)進(jìn)行穿刺活檢的價(jià)值已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致公認(rèn)。研究報(bào)道[7-8]在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢中，利用柵欄定位器進(jìn)行CT掃描，首先考慮的3個(gè)問(wèn)題是：最佳穿刺點(diǎn)的選擇、進(jìn)針深度及角度的測(cè)量，其中穿刺針進(jìn)針角度的準(zhǔn)確性是成敗的關(guān)鍵。該次研究實(shí)驗(yàn)組第一針到位率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥氣胸、出血低于對(duì)照組。分析其原因主要是實(shí)驗(yàn)組在角度定位器的輔助下直達(dá)病灶穿刺點(diǎn)，很少出現(xiàn)偏差，改善了最佳穿刺點(diǎn)的選擇，提高定位和穿刺的準(zhǔn)確率。而對(duì)照組在操作過(guò)程中，穿刺醫(yī)師在沒(méi)有使用角度定位器的情況之下，進(jìn)行常規(guī)徒手穿刺，常常會(huì)由于無(wú)法準(zhǔn)確判斷進(jìn)針角度、用力不平衡，穿刺針容易偏離原先設(shè)計(jì)的進(jìn)針?lè)较?，?dǎo)致第一針到位率下降，因此對(duì)照組氣胸、出血的并發(fā)癥明顯高于實(shí)驗(yàn)組。

在該次研究中，實(shí)驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有4例未取得正確的病理結(jié)果，分析其原因主要是有2例腫塊較大且有壞死，4例有炎性浸潤(rùn)。因此，術(shù)前一定要全面了解患者的臨床和影像學(xué)資料，確保CT圖像上穿刺針尖位置與預(yù)定活檢區(qū)相符，所取組織要有代表性。增強(qiáng)掃描顯示病灶明顯強(qiáng)化處往往是異常組織細(xì)胞生長(zhǎng)活躍的部位，而低密度區(qū)常為組織細(xì)胞液化壞死所致，所以穿刺過(guò)程中應(yīng)把造影劑分布多且相對(duì)均勻部位作為穿刺標(biāo)，使取材點(diǎn)避開(kāi)壞死區(qū)和周邊炎癥反應(yīng)區(qū)，往往能夠增加穿刺的成功率和診斷的準(zhǔn)確率。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)雖然是一種較為安全可靠的檢查技術(shù)，但其仍然是一種微創(chuàng)性檢查，不可避免的對(duì)患者存在一些損傷，產(chǎn)生氣胸、出血、縱隔氣腫、針道感染等并發(fā)癥，其中以氣胸與出血最常見(jiàn)[9-11]。該研究中實(shí)驗(yàn)組病例并發(fā)氣胸、出血的比率明顯低于對(duì)照組,這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組中使用了我們制作的角度定位器進(jìn)行穿刺,其最佳穿刺點(diǎn)定位明顯較對(duì)照組要準(zhǔn)確,越容易準(zhǔn)確到達(dá)病灶,避免穿刺次數(shù)過(guò)多、穿刺不到位而產(chǎn)生的氣胸、出血等并發(fā)癥。

4 結(jié)語(yǔ)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺采用自制角度定位器具有以下優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)便易行：水平尺與醫(yī)用量角尺都是非常簡(jiǎn)易的器械，三點(diǎn)一線的簡(jiǎn)單原理也使得角度定位操作簡(jiǎn)單易學(xué)，很好地解決了確認(rèn)醫(yī)用量角尺與水平面夾角的角度測(cè)量問(wèn)題。②實(shí)時(shí)跟蹤：技師通過(guò)醫(yī)用量角尺的角度跟蹤，當(dāng)穿刺醫(yī)師在操作穿刺針的進(jìn)針過(guò)程中角度出現(xiàn)偏差時(shí)，能夠得到技師的及時(shí)糾正，從而減小了穿刺針在進(jìn)針過(guò)程中所出現(xiàn)的偏差。③準(zhǔn)確性高，安全可靠，并發(fā)癥少，減少了病人的投照劑量，縮短了操作時(shí)間，并且對(duì)病人無(wú)過(guò)分損傷且痛苦小。④避免污染：由于整個(gè)角度定位的操作都遠(yuǎn)離患者的穿刺消毒區(qū)域，在最大程度上避免了由于測(cè)量器械導(dǎo)致的患者穿刺區(qū)域的污染。但是在具體操作過(guò)程中還存在一些不足，自制角度定位器的精確度受到技師經(jīng)驗(yàn)水平的限制，因此技師需多加訓(xùn)練，不斷提高角度測(cè)量的精確性。

通過(guò)臨床觀察，采用我們的自制角度定位器應(yīng)用于CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，取得了非常滿(mǎn)意的效果，該技術(shù)有助于提高第一針到位率，準(zhǔn)確性高，并發(fā)癥少，而且制作簡(jiǎn)單、使用方便，值得臨床應(yīng)用推廣。

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